2017 版EAU《男性性腺功能减退症指南》解读

一、核心定义与分型

1. 定义：由雄激素缺乏引发的临床综合征，需同时满足持续症状 + 两次可靠检测的睾酮水平低下，排除可逆因素后诊断。
2. 病因分型

   分型	病变部位	核心激素特征	常见病因
   原发性（高促性腺激素性）	睾丸	睾酮↓，LH/FSH↑	克氏综合征、睾丸炎、睾丸损伤 / 切除、化疗 / 放疗
   继发性（低促性腺激素性）	下丘脑 - 垂体	睾酮↓，LH/FSH 正常或↓	卡尔曼综合征、垂体瘤、高泌乳素血症、肥胖 / 代谢病
   迟发性（年龄相关）	多环节	睾酮轻度↓，症状异质性	年龄≥40 岁，合并代谢综合征、肥胖、慢病

    

二、诊断路径与流程（强推荐）

1. 筛查指征（优先评估人群）

• 存在性功能减退、疲劳、肌肉量下降、骨质疏松、代谢异常、不育等症状。
• 合并肥胖、2 型糖尿病、慢性肾病、慢阻肺、心血管病、肿瘤治疗史的男性。
• 50 岁以上低睾酮男性需筛查骨质疏松。

2. 诊断步骤（强推荐）

1. 症状评估：采用 AMS、ADAM 等量表评估性功能、体能、情绪、认知等维度。
2. 激素检测
   • 总睾酮（TT）：清晨 8-10 点采血，两次检测间隔≥2 周；异常阈值 TT＜12nmol/L（≈3.5ng/ml）；灰区 12-15nmol/L 结合游离睾酮（fT）、生物可利用睾酮（Bio-T）判断。
   • 激素组合：TT 异常时查 LH、FSH、PRL，区分原发性 / 继发性；必要时加查 SHBG、铁蛋白（排除血色沉着症）。
    
3. 病因定位
   • 原发性：睾丸超声、染色体核型（如克氏综合征）、精液分析。
   • 继发性：垂体 MRI、GnRH 兴奋试验、甲状腺 / 肾上腺功能、血糖 / 血脂。
    
4. 鉴别诊断：排除药物（阿片类、抗抑郁药）、急性病、睡眠呼吸暂停、酒精滥用等可逆因素。

三、治疗指征与方案

1. 治疗适应证（强推荐）

• 确诊性腺功能减退且有症状；青春期延迟；骨质疏松 / 骨折高风险；不育患者的辅助治疗（需联合促性腺激素）。
• 禁忌证：前列腺癌 / 乳腺癌病史、严重心衰、未控制的睡眠呼吸暂停、红细胞增多症（HCT＞54%）、严重肝肾功能不全。

2. 睾酮替代治疗（TRT）方案

• 初始治疗原则：优先短效制剂，便于快速调整 / 停药；剂量个体化，以症状改善 + 睾酮达正常中值为目标。

3. 特殊人群处理

• 老年男性：预期寿命≥10 年、症状明确者可 TRT；每 6 个月监测 HCT、PSA、前列腺超声。
• 不育患者：TRT 会抑制生精，需生育者优先促性腺激素（hCG/hMG）治疗，或冻存精液后再行 TRT。
• 青少年：先天性 / 体质性青春期延迟，需内分泌科联合评估，避免影响生长发育。

四、监测与随访（强推荐）

1. 治疗前基线：PSA、DRE、HCT、肝功能、血脂、血糖、骨密度（50 岁以上或骨质疏松风险）。
2. 治疗中监测

   时间点	监测项目	处理原则
   3-6 个月	睾酮、HCT、PSA、症状评分	睾酮达 15-25nmol/L；HCT＞54% 需减量 / 停药
   6-12 个月	肝功能、血脂、前列腺超声	肝功能异常停药；PSA 升高＞1.4ng/ml/ 年需排查前列腺病变
   每年	骨密度（高危人群）	评估骨质疏松风险

    
3. 终止治疗：出现禁忌证、症状无改善、患者意愿改变时停药，停药后 4-6 周复查激素水平。

五、关键争议与安全要点

1. 心血管风险：无明确证据显示 TRT 增加健康男性心血管事件；合并心衰、心梗史者需专科评估后用药。
2. 前列腺安全：治疗前排除前列腺癌；PSA＞4ng/ml 或 DRE 异常者先活检；治疗中 PSA 快速升高需停药并进一步检查。
3. 红细胞增多：HCT＞54% 为 TRT 常见不良反应，减量或暂停后可恢复，必要时行放血治疗。

六、核心流程