2017年欧洲泌尿外科学会尿脓毒血症诊疗指南解读

基本定义与分级

1. 定义：由尿路感染引发的脓毒血症，伴随全身炎症反应综合征（SIRS）、器官功能障碍、低血压或组织缺氧，住院死亡率 17.9%-27.8%。
2. 分级标准：
   • SIRS：符合≥2 项 —— 体温 > 38℃或 <36℃；心率> 90 次 / 分；呼吸 > 20 次 / 分或 PaCO₂<32mmHg；白细胞 > 12×10⁹/L 或 < 4×10⁹/L 或未成熟细胞 > 10%。
   • 脓毒血症：感染 + SIRS + 危及生命的器官功能障碍（如呼吸≥22 次 / 分、意识改变、收缩压≤100mmHg）。
   • 感染性休克：脓毒血症 + 血压需血管活性药物维持≥65mmHg、乳酸 > 2mmol/L 且容量复苏无法纠正。
    

风险分层与快速评估

1. 高危因素：
   • 全身：高龄、糖尿病、免疫抑制、慢性肾病、肝硬化。
   • 局部：尿路梗阻（结石、狭窄）、神经源性膀胱、尿路内镜术后、肾积水合并感染。
    
2. 急诊评估流程：
   • 生命体征 + 器官功能（意识、尿量、乳酸、氧合）。
   • 实验室：血常规、炎症标志物（PCT、CRP）、凝血、肾功能、电解质、动脉血气。
   • 微生物：抗生素前留尿培养 + 血培养，怀疑复杂感染加尿沉渣、影像学。
   • 影像学：首选超声评估尿路梗阻 / 积水，必要时 CT 评估腹盆腔与感染灶。
    

早期复苏与循环支持（6 小时目标）

1. 液体复苏：
   • 首选晶体液，3 小时内输注 30mL/kg，之后根据 CVP、MAP、尿量调整。
   • 晶体效果不佳时加用白蛋白，避免羟乙基淀粉。
    
2. 循环目标：
   • MAP≥65mmHg，CVP 8-12mmHg，尿量≥0.5mL/（kg・h），ScvO₂>70%。
   • 血管活性药物首选去甲肾上腺素；心功能不全时联用多巴酚丁胺。
    
3. 辅助措施：
   • 血红蛋白 < 7-9g/dL 时输注红细胞。
   • 机械通气：潮气量 6mL/kg，平台压≤30cmH₂O，高 PEEP。
   • 血糖控制≤10mmol/L，低分子肝素预防血栓，质子泵抑制剂预防应激性溃疡。
    

抗感染治疗（核心环节）

尿路引流与感染灶控制（关键干预）

1. 梗阻解除指征：
   • 所有合并尿路梗阻的尿脓毒血症，需在 24 小时内引流，优先 6 小时内。
   • 方法：输尿管支架植入、经皮肾造瘘（首选，尤其感染性休克）、膀胱造瘘（下尿路梗阻）。
    
2. 手术时机：
   • 感染性休克时先引流 + 稳定生命体征，再处理原发病（如结石碎石）。
   • 无休克但有梗阻：急诊引流后 72 小时内评估手术干预。
    
3. 感染灶处理：
   • 肾 / 肾周脓肿：穿刺引流 + 抗生素；引流失败或多房脓肿考虑手术清创。
   • 坏死性筋膜炎：急诊清创 + 广谱抗生素，必要时多次手术。
    

激素与免疫调节

1. 使用指征：
   • 感染性休克且 MAP<65mmHg，液体 + 血管活性药物效果不佳时，在有效抗感染基础上使用。
   • 推荐氢化可的松 200-300mg/d，分 3-4 次或持续输注，循环稳定后尽快停药。
    
2. 禁忌：无休克或未控制的感染，避免常规使用激素。

器官功能支持与并发症管理

1. 肾功能保护：
   • 避免肾毒性药物，维持有效循环与尿量，必要时血液净化（如 AKI 伴高钾、酸中毒）。
    
2. 凝血功能：
   • 监测 PT、APTT、血小板，严重凝血紊乱时补充凝血因子或血小板。
    
3. 代谢与营养：
   • 血糖控制≤10mmol/L，避免低血糖；48 小时内启动肠内营养，不耐受时肠外营养。
    

特殊人群与随访

1. 特殊人群：
   • 免疫抑制患者：延长抗生素疗程，警惕真菌 / 病毒混合感染，必要时加用抗真菌药。
   • 儿童 / 孕妇：优先超声评估，引流选择微创，抗生素需兼顾胎儿 / 儿童安全。
    
2. 随访计划：
   • 急性期：每日评估生命体征、器官功能、炎症标志物，直到稳定。
   • 出院后：2-4 周复查尿常规、尿培养、肾功能，评估尿路梗阻是否复发。
    

核心流程与临床价值