2018 EAU指南：肾移植（更新版）

一、核心修订与证据体系

1. 推荐分级：将原多级强度简化为 “强 / 弱”，证据等级对应 GRADE 1（高）-4（低），便于临床快速应用。
2. 修订重点：聚焦活体供肾手术路径、输尿管吻合技术、排斥预防方案、血管 / 泌尿系并发症处理与长期随访标准。

二、供体评估与手术推荐

1. 活体供体筛选与手术
   • 强推荐：腹腔镜 / 后腹腔镜为活体供肾切取首选术式；限制手术于专业中心；所有供体需长期随访。
   • 弱推荐：供体评估含肾脏解剖、功能、血管与肿瘤筛查，排除遗传肾病与感染风险。
    
2. 尸体供肾处理
   • 冷保存液（UW/Celsior/Marshall 液）等效，优先缩短冷缺血时间（≤18-21 小时）。
   • 强推荐：供肾切取与修整由专业团队执行，避免血管 / 输尿管损伤。
    

三、受者手术与围手术期管理

1. 手术技术

   术式	推荐强度	核心要点
   输尿管膀胱吻合（Lich-Gregoir）+ 支架	强	降低尿瘘与狭窄风险
   移植肾动脉吻合（端侧至髂外 / 髂内动脉）	强	优先髂外动脉，便于术后干预
   血管并发症处理	强	早期血栓 / 狭窄首选介入（溶栓 / 球扩），无效则手术重建

    
2. 围手术期要点
   • 术前：纠正水电解质紊乱，避免过度透析延长冷缺血时间。
   • 术后：常规留置输尿管支架 4-6 周；尿瘘 / 狭窄时先行肾造瘘减压 + 顺行造影诊断。
    

四、免疫抑制方案（强推荐）

1. 诱导治疗：巴利昔单抗或抗胸腺细胞球蛋白（ATG），联合钙调磷酸酶抑制剂（优先他克莫司）+ 吗替麦考酚酯 + 激素。
2. 维持治疗：他克莫司（目标谷浓度 5-8ng/mL）+ 吗替麦考酚酯 + 激素（逐渐减量），避免长期高剂量激素。
3. 排斥管理：
   • 急性细胞排斥：激素冲击 ±ATG；抗体介导排斥（AMR）加用利妥昔单抗 + 血浆置换 / IVIG。
   • 弱推荐：定期监测 ds-DNA 抗体与补体，早期识别 AMR 风险。
    

五、并发症分级处理（强推荐）

1. 泌尿系并发症
   • 尿瘘：肾造瘘减压 + 支架置入，保守无效则手术修补。
   • 输尿管狭窄：顺行造影明确部位，内镜扩张 / 内切开，失败则行输尿管再植。
    
2. 血管并发症
   • 移植肾动脉狭窄：球囊扩张 ± 支架，晚期狭窄（>6 个月）需排除感染 / 排斥 / 纤维化。
   • 血栓：术后 24-48 小时内溶栓，无效则手术取栓 / 切除移植肾。
    
3. 感染与排斥
   • 强推荐：移植后前 6 个月监测 CMV/EBV，高风险者予更昔洛韦预防；排斥治疗期间强化感染防控。
    

六、长期随访与监测

1. 随访频率
   • 术后 1-3 个月：每月评估肌酐、尿素、蛋白尿、他克莫司浓度、尿培养。
   • 3-12 个月：每 3 个月 1 次；1 年后每 6-12 个月 1 次，含肾脏超声与肿瘤筛查。
    
2. 关键指标
   • 血肌酐升高 > 20% 需排查排斥 / 感染 / 药物毒性，必要时肾活检。
   • 蛋白尿 > 0.5g/24h 需评估肾小球病变或慢性排斥。
    

七、特殊人群与弱推荐要点

1. 儿童 / 孤立肾受者：强推荐优先腹腔镜手术，缩短冷缺血时间，术后延长随访至成年。
2. 弱推荐：
   • 透析患者移植前纠正容量负荷，避免透析相关 DGF 风险。
   • 老年受者（>65 岁）可放宽免疫抑制强度，平衡排斥与感染风险。
    

八、核心实践清单

1. 供体：腹腔镜切取 + 长期随访，专业中心执行。
2. 手术：Lich-Gregoir 吻合 + 支架，优先髂外动脉吻合。
3. 免疫：诱导（巴利昔单抗 / ATG）+ 维持（他克莫司 + 吗替麦考酚酯 + 激素）。
4. 并发症：尿瘘 / 狭窄先肾造瘘 + 支架，血管问题首选介入。
5. 随访：定期监测肌酐、蛋白尿、药物浓度，及时活检排查排斥。