经尿道膀胱肿瘤等离子电切（PK-TURBT）安全共识

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一、术前安全评估与准备（强推荐）

1. 手术指征与禁忌证

• 手术指征：单发 / 多发 NMIBC（Ta/T1 期）、原位癌（CIS）、肿瘤直径≤3cm（直径＞3cm 可分期手术）；需明确病理分期、分级以指导后续治疗。
• 绝对禁忌证：未控制的凝血功能障碍、严重心肺疾病无法耐受麻醉、急性泌尿系感染、尿道狭窄无法置入电切镜、肌层浸润性膀胱癌（T2 及以上，建议根治性手术）。
• 相对禁忌证：膀胱容量＜150mL、既往盆腔放疗史致膀胱壁菲薄、肿瘤侵犯输尿管口且无法保护输尿管功能。

2. 术前评估要点

3. 术前准备规范

• 器械与设备：检查等离子电切系统（电切功率 120-160W，电凝功率 80-100W）、冲洗液（0.9% 生理盐水，避免低渗液导致溶血）；备闭孔神经阻滞药物（罗哌卡因）、止血器械（等离子电凝棒）、输血备血（肿瘤直径＞3cm 或多发肿瘤）。
• 患者准备：术前禁食禁水 6-8 小时；清洁灌肠；术前 1 小时预防性使用头孢类或喹诺酮类抗生素；告知手术风险（闭孔反射、膀胱穿孔、术后出血等）及术后膀胱灌注化疗计划。

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二、术中安全操作要点（强推荐）

1. 麻醉与体位管理

• 麻醉选择：椎管内麻醉（首选，便于术中配合）或全身麻醉（适用于高龄、合并心肺疾病者）；膀胱侧壁肿瘤建议术中闭孔神经阻滞（0.5% 罗哌卡因 10-15mL / 侧），降低闭孔反射风险。
• 体位：截石位，腿架高度≤大腿长度 1/2，衬垫柔软，避免压迫腘窝神经血管；手术时间＞1 小时者，每 30 分钟调整腿架位置，预防下肢静脉血栓。

2. 核心操作规范

1. 肿瘤定位与标记：置入电切镜后探查膀胱，标记肿瘤位置、大小、数量及与输尿管口距离；肿瘤距输尿管口＜0.5cm 时，标记输尿管口位置，避免损伤导致术后狭窄。
2. 切割原则
   • 采用分层切除法：先切除肿瘤表面组织，再切基底部，最后切除肿瘤周围 2cm 正常黏膜，深度达深肌层（确保病理分期准确性）；避免过深损伤膀胱壁导致穿孔。
   • 切割顺序：先切非侧壁肿瘤，再处理侧壁肿瘤（减少闭孔反射诱发时机）；侧壁肿瘤采用 “点切法”，避免连续切割刺激闭孔神经。
    
3. 闭孔反射防控
   • 术中出现大腿内收内旋时，立即停止切割，改为电凝止血；必要时行闭孔神经阻滞或降低电切功率至 100-120W。
   • 肿瘤较大者，分期手术，避免单次手术时间过长导致闭孔反射风险增加。
    
4. 止血技巧
   • 边切边凝，对活动性出血点采用 “点状电凝”，避免大面积电凝导致组织坏死。
   • 基底部出血时，沿肿瘤基底边缘电凝，保护膀胱壁完整性；输尿管口旁出血时，避免电凝损伤输尿管口黏膜。
    
5. 冲洗液与膀胱压力管理
   • 冲洗液高度距手术台 60-80cm，保持视野清晰；膀胱内压力控制在 40-50mmHg，避免过高导致冲洗液吸收过多或膀胱穿孔。
   • 手术时间＞90 分钟者，每 30 分钟排空膀胱，监测电解质、中心静脉压，预防 TUR 综合征（等离子术式风险低于传统电切，但需警惕）。
    

4. 术中并发症防控

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三、术后安全管理（强推荐）

1. 常规监护与护理

• 生命体征监测：术后 6 小时内每 30 分钟监测血压、心率、呼吸；高龄或合并心肺疾病者，转入 ICU 监护 24 小时。
• 导尿管管理
  • 持续膀胱冲洗：术后 24 小时内用生理盐水持续冲洗，速度根据引流液颜色调整（引流液清亮后改为间断冲洗）；避免冲洗液速度过快导致膀胱痉挛。
  • 导尿管固定：气囊注水 20-30mL，适度牵拉固定（压迫膀胱颈止血，牵拉时间≤24 小时）；每日清洁尿道口，更换引流袋，预防感染。
   
• 饮食与活动：术后 6 小时可进流质饮食，逐步过渡至半流质、普食；鼓励患者床上翻身，术后 24 小时下床活动（避免剧烈运动），预防下肢静脉血栓。

2. 并发症监测与处理

1. 术后出血
   • 早期出血（术后 24 小时内）：多为电凝不彻底，表现为引流液鲜红色伴血块，处理：加快冲洗速度、牵拉导尿管压迫膀胱颈、静脉应用止血药；无效时二次手术止血。
   • 迟发性出血（术后 1-2 周）：多为焦痂脱落、便秘或剧烈活动诱发，处理：卧床休息、多饮水、应用止血药；血块堵塞尿道时，行膀胱镜下血块清除术。
    
2. 膀胱痉挛
   • 表现：下腹部胀痛、导尿管旁漏尿、冲洗液反流；处理：口服 M 受体拮抗剂（索利那新）或解痉药（间苯三酚）；调整导尿管位置，减少刺激。
    
3. 泌尿系感染
   • 表现：发热、尿频尿急、引流液浑浊；处理：尿培养 + 药敏，调整抗生素；加强导尿管护理，保持引流通畅。
    
4. 尿道狭窄
   • 预防：避免术中尿道损伤；术后 2-4 周拔除导尿管，拔管后尿线变细者，及时行尿道扩张。
    

3. 拔管与膀胱灌注化疗

• 拔管指征：术后 3-5 天，引流液清亮、无活动性出血；夹闭导尿管后能自主排尿，残余尿＜50mL；拔管前膀胱镜检查清除残留组织碎片。
• 膀胱灌注化疗：术后 24 小时内开始灌注（表柔比星、吡柔比星等），每周 1 次 ×8 周，随后每月 1 次 ×10 个月；灌注前排空膀胱，灌注后保留 1-2 小时，变换体位确保药物均匀接触膀胱黏膜。

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四、术后随访与康复（强推荐）

1. 短期随访（术后 1-3 个月）：复查尿常规、尿脱落细胞学、泌尿系超声；评估排尿情况，警惕出血、感染等并发症。
2. 中期随访（术后 6-12 个月）：每 3 个月行膀胱镜检查，必要时活检；评估肿瘤复发情况，调整灌注化疗方案。
3. 长期随访（术后 1-5 年）：每年行 CT/MRI 排除肌层浸润或远处转移；低危患者随访 5 年，高危患者延长随访时间，警惕肿瘤进展。

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五、核心安全总结

1. 术前严格评估基础疾病，规范器械准备，警惕闭孔反射与膀胱穿孔风险。
2. 术中遵循 “分层切割、边切边凝” 原则，把控膀胱压力与冲洗液管理，降低并发症发生率。
3. 术后重点监测出血、感染等并发症，规范膀胱灌注化疗，定期随访预防肿瘤复发。
4. 全程强调多学科协作（泌尿外科、麻醉科、肿瘤科），提升手术安全性与疗效。