2019 EAU指南：肾移植

一、供体评估与器官获取

1. 活体供体筛选
   • 核心标准：年龄 18–65 岁，GFR≥80mL/min/1.73m²，无糖尿病、高血压、恶性肿瘤史，尿蛋白 < 300mg/24h，HLA 与 ABO 匹配。
   • 影像学：CTA/MRA 评估血管解剖，排除肾动脉变异、结石、肿瘤；推荐腹腔镜 / 后腹腔镜供肾切除术（强推荐）。
    
2. ** deceased 供体评估 **
   • 优先评估脑死亡供体（DBD）与心脏死亡供体（DCD），重点排查感染、恶性肿瘤、血管损伤，使用 UW 或 HTK 液冷保存（强推荐）。
    
3. 供肾活检
   • 仅用于边缘供体（如高龄、高血压、肾功能不全），不单独以病理结果决定弃用，需结合临床综合判断European Association of Urology。
    

二、手术技术与围术期管理

1. 移植手术要点
   • 血管吻合：供肾动脉与髂内动脉 / 髂外动脉吻合，静脉与髂外静脉吻合，确保血流通畅。
   • 输尿管膀胱吻合：推荐 Lich-Gregoir 式膀胱外吻合，降低尿漏与输尿管狭窄风险（强推荐）。
    
2. 围术期处理
   • 补液：维持 MAP≥65mmHg，避免容量不足或过载，保护移植肾功能。
   • 感染预防：术前 30 分钟使用头孢类抗生素，术后根据情况调整，覆盖尿路与切口感染。
    

三、免疫抑制方案（核心推荐）

四、免疫性并发症诊断与处理

1. 超急性排斥
   • 预防：严格 ABO 血型与 HLA 匹配，术前检测供体特异性抗体（DSA）（强推荐）。
   • 处理：一旦发生立即切除移植肾，启动透析支持。
    
2. 急性 T 细胞介导排斥（TCMR）
   • 诊断：血肌酐升高、移植肾压痛、发热，肾活检示肾小管炎 / 动脉炎。
   • 治疗：激素冲击（500–1000mg 甲泼尼龙，3 天）+ 优化基础免疫抑制（强推荐）；激素抵抗者加用 ATG 或利妥昔单抗。
    
3. 抗体介导排斥（AMR）
   • 诊断：DSA 阳性、C4d 沉积、毛细血管炎，伴肾功能下降。
   • 治疗：血浆置换 / 免疫吸附 + IVIG + 利妥昔单抗，清除抗体（强推荐）。
    
4. 慢性排斥
   • 预防：长期维持免疫抑制，控制血压、血糖、血脂，定期监测 DSA。
   • 处理：调整免疫方案，对症治疗并发症，终末期需再次移植或长期透析。
    

五、非免疫性并发症管理

1. 泌尿系统并发症
   • 尿漏：引流液肌酐与尿肌酐一致，需手术修补或留置支架。
   • 输尿管狭窄：内镜扩张或支架置入，失败则手术重建。
    
2. 感染
   • 尿路感染：首选呋喃妥因、磷霉素，疗程 7–14 天，避免使用肾毒性抗生素。
   • 病毒感染：CMV 感染使用缬更昔洛韦，EBV 感染监测病毒载量，必要时免疫抑制减量。
    
3. 心血管与代谢并发症
   • 高血压：目标 BP<130/80mmHg，首选钙通道阻滞剂 + ACEI/ARB。
   • 糖尿病：控制 HbA1c<7%，使用胰岛素或二甲双胍，避免糖皮质激素过量。
    

六、长期随访与监测

1. 短期随访（术后 1–6 个月）
   • 每周监测血肌酐、尿素氮、电解质，每月检测尿蛋白、血糖、血压，每 3 个月评估移植肾超声与 DSA。
    
2. 长期随访（术后≥1 年）
   • 每年复查肾功能、蛋白尿、肿瘤标志物（如 PSA、尿脱落细胞），每 2 年行移植肾活检评估慢性损伤。
    
3. 移植物功能丧失处理
   • 非免疫因素（如血管栓塞、尿漏）导致失功，可在 1–2 周内再次移植；免疫因素导致失功，建议间隔 3–6 个月。
    

七、特殊人群管理

1. 肾移植与泌尿系肿瘤
   • 新增章节提示：终末期肾病（ESRD）合并尿路上皮癌、肾癌患者，需治愈后再移植，术后加强肿瘤监测European Association of Urology。
    
2. 儿童与老年患者
   • 儿童：优先活体供肾，免疫抑制剂量按体重调整，关注生长发育。
   • 老年：简化免疫方案，避免过度抑制，重点预防感染与心血管并发症。
    

八、核心推荐总结

1. 供体筛选需结合临床与影像学，腹腔镜供肾切除为首选，边缘供体需综合评估。
2. 免疫抑制以他克莫司 + 吗替麦考酚酯 + 激素为基础，诱导治疗推荐巴利昔单抗或 ATG。
3. 急性排斥需快速诊断，TCMR 首选激素冲击，AMR 需清除抗体并强化免疫抑制。
4. 长期随访重点监测肾功能、感染、肿瘤与心血管风险，多学科协作优化预后。