2018 EAU 非肌层浸润性膀胱癌指南解读 ——BCG 免疫治疗篇
2018 EAU 指南将 BCG 膀胱内灌注定位为高危非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）的金标准辅助治疗，核心强调 “诱导 + 长期维持” 的规范疗程、严格的适应症分层、BCG 失败后的精准分型处理，以及全程安全性管控，以最大化降低复发与进展风险。
一、核心定位与疗效（强推荐，证据等级 A）
BCG 通过局部激活 T 细胞介导的免疫应答，显著降低高危 NMIBC（尤其 T1 高级别、原位癌 CIS）的复发率与进展率，优于单纯化疗灌注PMC。
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对 CIS 完全缓解率约 70%，2 年无复发生存率达 50%–60%；对 T1 高级别肿瘤，5 年进展率较化疗降低约 30%PMC。
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不同 BCG 菌株（如 Tice、Pasteur、Connaught）疗效无显著差异，临床可按供应与经验选择。
二、适应症分层（强推荐，证据等级 A）
指南按风险分层明确 BCG 使用指征，避免过度或不足治疗。
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风险分层 |
BCG 推荐策略 |
具体人群 |
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高危 |
首选 BCG（诱导 + 维持） |
1. T1 高级别尿路上皮癌；2. 膀胱 CIS；3. 多发 / 复发 Ta 高级别肿瘤；4. 肿瘤直径＞3cm 且高级别 |
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中危 |
可选择 BCG 或化疗灌注 |
单发 Ta 低–中级别但复发风险高（如多发史、高增殖指数），或患者偏好长期控制 |
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低危 |
不推荐 BCG |
单发 Ta 低级别、直径＜3cm、无复发史，术后仅需密切随访 |
特殊适应症
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尿道前列腺部 CIS：建议先行经尿道前列腺电切，再行 BCG 灌注，降低前列腺部复发风险。
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二次电切后 T1 残留：必须行 BCG 治疗，避免进展。
三、规范疗程与剂量（强推荐，证据等级 A）
指南强调 “诱导 + 维持” 是 BCG 疗效的关键，反对仅行诱导治疗。
（一）标准疗程
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诱导期：TURBT 术后 2–4 周开始，每周 1 次，连续 6 周（膀胱黏膜愈合后，避免创面感染）。
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维持期（高危患者）：第 3、6、12、18、24、30、36 个月各进行 3 周灌注，总疗程 1–3 年；中危患者可缩短至 1–2 年，平衡疗效与负担。
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灌注规范：
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剂量：标准剂量为 108 CFU / 次（如 Tice 株 50mg），不推荐常规减量，仅不耐受时可考虑 1/3 剂量（中危患者）。
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保留时间：灌注后患者平卧、侧卧交替，保留 1–2 小时后排出。
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禁忌：灌注前需排除尿路感染、血尿、尿道黏膜损伤，避免 BCG 入血引发全身感染。
四、安全性与不良反应管理（强推荐，证据等级 A）
BCG 不良反应以局部为主，全身反应少见，分级处理可保障治疗安全。
（一）常见不良反应及处理
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不良反应类型 |
发生率 |
核心处理措施 |
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膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛） |
60%–80% |
轻度予非甾体抗炎药（如布洛芬）；重度暂停灌注，待症状缓解后再行，必要时减量 |
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肉眼血尿 |
10%–20% |
暂停灌注，排查创面出血，止血后再评估 |
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全身流感样症状（发热、乏力） |
10%–15% |
体温＜38.5℃予对症处理；＞38.5℃或持续＞24 小时，予异烟肼 + 利福平抗结核治疗，警惕 BCG 败血症 |
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附睾睾丸炎 |
2%–5% |
抗生素 + 局部热敷，严重时需引流，治愈后可重启 BCG |
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过敏反应 |
＜1% |
立即停药，予抗过敏治疗，永久禁用 BCG |
（二）严重并发症防控
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BCG 败血症：罕见但致命，表现为持续高热、休克、多器官损伤，需立即予四联抗结核（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）+ 糖皮质激素，支持治疗。
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灌注前常规查尿常规，有感染先控制；灌注后嘱患者多饮水，减少药物对黏膜刺激。
五、BCG 失败的分型与处理（强推荐，证据等级 A）
指南将 BCG 失败分为 3 类，对应不同治疗策略，避免盲目重复灌注。
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失败类型 |
定义 |
推荐治疗方案 |
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无应答（Refractory） |
1. 诱导后 CIS 持续存在；2. 诱导 + 维持期间进展为肌层浸润性癌；3. 12 个月内复发 T1 高级别肿瘤 |
首选根治性膀胱切除术（5 年生存率＞80%）；无法手术者可选 Valrubicin 灌注或免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗）PMC |
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早期复发 |
维持期内或停药 1 年内复发低级别 Ta 肿瘤 |
可再行 1 轮 BCG 诱导 + 维持，或换用化疗灌注（如丝裂霉素 C） |
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晚期复发 |
停药 1 年后复发，肿瘤级别 / 分期无进展 |
按初治风险分层选择 BCG 或化疗灌注，加强随访 |
关键原则
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高危 NMIBC 患者 BCG 无应答时，根治性膀胱切除术是唯一治愈性手段，推荐在失败后 3–6 个月内实施PMC。
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膀胱保留意愿强烈者，需经多学科评估，可尝试 BCG 联合干扰素、吉西他滨灌注，或免疫检查点抑制剂，但证据等级低于膀胱切除术PMC。
六、围治疗期随访（强推荐，证据等级 A）
随访核心是早期发现复发 / 进展，及时调整方案。
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诱导期结束后 3 个月：行膀胱镜 + 尿脱落细胞学，评估完全缓解情况。
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维持期内：每 6 个月 1 次膀胱镜 + 细胞学；高危患者每年 1 次上尿路影像学检查（IVU 或 CTU）。
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停药后：前 2 年每 3–6 个月 1 次膀胱镜，之后每 6–12 个月 1 次，持续 5 年以上。
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异常处理：镜下发现可疑病灶立即活检，明确病理后按失败类型处理。
七、核心推荐速查表
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临床场景 |
关键推荐 |
证据等级 |
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适应症 |
高危 NMIBC（T1 高级别 / CIS）首选 BCG，低危无需，中危个体化 |
A |
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疗程 |
诱导 6 周 + 维持至 1–3 年，维持是疗效关键 |
A |
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剂量 |
常规用标准剂量，不耐受者可减量（中危） |
A |
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失败处理 |
无应答者首选根治性膀胱切除术，早期 / 晚期复发可再灌注或换方案 |
A |
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随访 |
诱导后 3 个月评估缓解，维持期每 6 个月镜检，长期随访 5 年以上 |