2019 JUA 指南：脊髓损伤（SCI）下尿路功能障碍（LUTD）诊断与治疗核心解读
该指南由日本泌尿外科协会（JUA）联合相关学会发布，核心是以尿动力学为分期核心、保护上尿路功能为首要目标，采用 “间歇性自我导尿（CISC）+ 药物 + 手术 / 神经调控” 的阶梯治疗，结合损伤节段与完整性分层决策，强调长期随访与并发症防控，平衡控尿与肾功能保护。
一、核心背景与诊断流程（强推荐，证据等级 A/B）
（一）诊断路径
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基础评估：病史（损伤节段 / 完整性、症状）+ 体格检查（神经平面、盆底肌功能）+ 尿常规 / 尿培养 + 泌尿系超声（评估肾积水、残余尿）。
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核心分期工具：尿动力学检查（UDS），明确逼尿肌过度活动（DO）、逼尿肌 - 括约肌协同失调（DSD）、膀胱顺应性与出口阻力，指导治疗决策。
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特殊评估：
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自主神经反射异常（AD）风险筛查：损伤平面≥T6 者，记录症状与血压变化。
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影像学：静脉肾盂造影（IVP）/CTU 用于可疑上尿路扩张，MRU 用于肾功能不全者。
（二）核心诊断参数（必测项）
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参数 |
测量要求 |
异常阈值 |
临床意义 |
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残余尿量 |
排尿后超声测量 |
>100 mL |
提示排空障碍，需导尿干预 |
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逼尿肌漏尿点压 |
充盈期 UDS 测量 |
>40 cmH₂O |
高风险导致上尿路损伤，需紧急减压 |
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膀胱顺应性 |
充盈期压力 - 容积曲线 |
<20 mL/cmH₂O |
低顺应性提示膀胱纤维化，需药物 / 手术干预 |
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括约肌肌电图 |
同步记录逼尿肌与括约肌电活动 |
收缩与逼尿同步 |
提示 DSD，导致排空困难与高压 |
二、损伤分型与功能障碍特点（证据等级 B）
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损伤类型 |
神经特点 |
下尿路表现 |
治疗重点 |
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上运动神经元（UMN）损伤 |
损伤平面≥T12，脊髓反射存在 |
DO+DSD，高压低容量膀胱 |
抑制 DO，降低储尿压力，CISC 排空 |
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下运动神经元（LMN）损伤 |
损伤平面≤S2–S4，脊髓反射消失 |
逼尿肌无收缩，低压高容量膀胱 |
辅助排空（CISC / 腹压），预防尿潴留 |
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完全性损伤 |
鞍区感觉 / 运动消失 |
功能障碍固定，并发症风险高 |
长期规律 CISC，严格随访 |
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不完全性损伤 |
鞍区感觉 / 运动保留 |
部分自主控尿，易波动 |
盆底肌训练 + 个体化导尿方案 |
三、阶梯治疗策略（分层推荐，证据等级 A/B/C）
（一）基础治疗（首选，证据等级 A）
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间歇性自我导尿（CISC）：
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适用人群：所有 SCI 患者（UMN/LMN），无法自主排空或残余尿 > 100 mL 者。
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操作规范：清洁技术，4–6 次 / 日，尿量控制在 300–400 mL / 次，预防感染与膀胱过度充盈。
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禁忌：尿道狭窄、严重尿路感染未控制者，改用耻骨上造瘘。
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行为与康复：
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定时排尿（结合 CISC）：预防尿失禁与肾损伤，禁用膀胱训练（增加储尿压力，有害）。
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盆底肌训练：仅适用于不完全损伤，可改善控尿能力（证据等级 C1）。
（二）药物治疗（核心辅助，证据等级 A/B）
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药物类别 |
代表药物 |
适用指征 |
注意事项 |
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抗胆碱能药 |
托特罗定、索利那新 |
UMN 损伤伴 DO，降低储尿压力 |
口干、便秘，闭角型青光眼禁用 |
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β3 受体激动剂 |
米拉贝隆 |
联合抗胆碱能药增强效果，改善顺应性 |
高血压患者监测血压 |
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α 受体阻滞剂 |
坦索罗辛、多沙唑嗪 |
DSD / 出口梗阻，降低尿道阻力 |
体位性低血压，LMN 损伤慎用 |
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肉毒素 A（BTX-A） |
膀胱内注射 |
难治性 DO，降低逼尿肌收缩力 |
有效期 6–9 个月，需重复注射，警惕尿潴留 |
（三）手术与神经调控（进阶治疗，证据等级 B/C）
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手术治疗：
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括约肌切开术：男性 UMN 损伤，CISC 困难且 DSD 持续，降低出口阻力（证据等级 C）。
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膀胱扩大术：低顺应性膀胱，药物无效，保护上尿路（证据等级 B）。
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尿流改道：晚期肾损伤或严重并发症，用于挽救肾功能（证据等级 C）。
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神经调控：
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骶神经调控（SNM）：不完全损伤伴 DO / 失禁，药物无效者（证据等级 C）。
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胫神经刺激：轻中度 DO，作为 BTX-A 替代（证据等级 C）。
四、并发症防控与长期随访（强推荐，证据等级 A）
（一）并发症防控要点
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并发症 |
发生率 |
预防与处理 |
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尿路感染（UTI） |
30%–50% |
CISC 清洁操作，定期尿培养，避免长期留置导尿 |
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肾积水 / 肾功能损伤 |
10%–20% |
控制逼尿肌漏尿点压 < 40 cmH₂O，定期超声 / IVP 监测 |
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自主神经反射异常（AD） |
20%–40%（T6 以上） |
避免膀胱过度充盈，导尿前降压，症状发作时及时排空膀胱 |
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尿路结石 |
10%–15% |
增加液体摄入，定期超声筛查，结石 > 5 mm 者碎石治疗 |
（二）随访策略（分层频率）
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损伤类型 |
第 1 年 |
第 2–5 年 |
5 年后 |
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UMN / 完全损伤 |
每 3 个月：UDS + 超声 + 尿常规 |
每 6 个月：UDS + 超声 |
每年 1 次：超声 + 肾功能 |
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LMN / 不完全损伤 |
每 6 个月：超声 + 残余尿 + 尿常规 |
每年 1 次：超声 + UDS |
每年 1 次：超声 |
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随访核心：早期发现上尿路损伤与并发症，调整治疗方案，保护肾功能。
五、特殊情况处理（证据等级 C）
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儿童 SCI 患者：优先 CISC + 药物治疗，避免早期手术，保护生长发育中的尿路。
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妊娠期 SCI 患者：增加随访频率（每 2 个月 1 次），监测肾积水与血压，调整导尿频率。
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自主神经反射异常（AD）：紧急处理包括排空膀胱、降压药物（硝苯地平），预防诱因（过度充盈、感染）。
六、核心推荐速查表
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临床场景 |
关键推荐 |
证据等级 |
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诊断 |
UDS 为分期核心，超声评估上尿路 |
A |
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基础治疗 |
CISC 为首选，适用于所有 SCI 患者 |
A |
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药物 |
抗胆碱能药 +β3 激动剂治疗 DO |
B |
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手术 |
括约肌切开术用于 DSD，膀胱扩大术用于低顺应性 |
C |
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随访 |
UMN / 完全损伤每 3–6 个月 UDS + 超声 |
A |
七、实施要点
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强调 MDT 协作：联合泌尿外科、康复科、神经科，优化治疗方案与随访计划。
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重视患者教育：CISC 操作培训、并发症识别，提高长期依从性。
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个体化治疗：根据损伤类型、功能状态与患者意愿，选择阶梯治疗方案，避免过度干预。