肾移植排斥反应临床诊疗技术规范（2019 版）核心要点（中华医学会器官移植学分会）
本规范以 Banff 标准为诊断核心，按超急性、急性加速性、急性、慢性四类分层诊疗，重点区分 T 细胞介导（TCMR）与抗体介导（AMR）两大机制，强调病理活检 “金标准” 与免疫抑制个体化方案，以提升移植肾长期存活。
一、核心分类与机制
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类型 |
发病时间 |
核心机制 |
关键病理 / 标志物 |
预后特点 |
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超急性排斥（HAR） |
术中至术后数小时 |
预存 DSA 激活补体，血管内皮暴发性损伤 |
肾小球 / 动脉血栓、C4d 弥漫阳性 |
不可逆，需紧急切除移植物 |
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急性加速性排斥（AAR） |
术后 3–5 天 |
预存 / 新发 DSA+T 细胞协同，微血管炎症 |
肾小球炎（g>0）、肾小管周毛细血管炎（ptc>0）、C4d 阳性 |
进展快，需强化免疫抑制 |
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急性排斥（AR） |
术后 1–6 个月（高峰 1–3 个月） |
TCMR：T 细胞浸润；AMR：DSA + 补体激活 |
TCMR：肾小管炎（t>0）、动脉内膜炎（v>0）；AMR：微血管炎、C4d 阳性、DSA 阳性 |
TCMR 多可逆；AMR 易慢性化 |
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慢性排斥（CR） |
术后 6 个月–数年 |
慢性 TCMR：动脉血管病 + 间质纤维化 / 肾小管萎缩；慢性 AMR：DSA 持续损伤微血管 |
动脉内膜增厚、间质纤维化（ci>0）、肾小管萎缩（ct>0）、DSA 持续阳性 |
渐进性失功，需长期管理 |
二、诊断流程与标准（强推荐，证据等级 1）
（一）临床预警指标
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肾功能异常：血肌酐升高≥25%、尿量骤减、蛋白尿 / 血尿加重。
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影像学：移植肾肿胀、血流阻力指数（RI）>0.7、血管充盈缺损。
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免疫学：DSA 阳性、补体激活（C4d 升高）、炎症因子（IL-6、TNF-α）升高。
（二）病理诊断 “金标准”（Banff 2017 标准）
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排斥类型 |
病理核心标准 |
辅助指标 |
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TCMR |
肾小管炎（t≥2）+ 动脉内膜炎（v≥1） |
间质 CD4+/CD8+ T 细胞浸润 |
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AMR |
微血管炎（g+ptc>0）+C4d 阳性 + DSA 阳性 |
肾小球内皮损伤、血栓形成 |
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慢性 TCMR |
动脉血管病 + 间质纤维化（ci≥1）+ 肾小管萎缩（ct≥1） |
排除其他肾病 |
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慢性 AMR |
微血管基底膜增厚 + DSA 持续阳性 |
肾小球硬化、间质纤维化 |
（三）实验室与影像学检查
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实验室：血肌酐 / 尿素氮、尿常规、DSA 检测（Luminex 单抗原法）、补体（C3、C4、C4d）、病毒筛查（CMV、EBV）。
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影像学：移植肾超声（首选）、CTA/MRA 评估血管、肾动态显像测 GFR。
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活检时机：怀疑排斥时 48 小时内完成穿刺，避免延误治疗。
三、各型排斥的治疗原则（强推荐，证据等级 1–2）
（一）超急性排斥（HAR）
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紧急处理：立即停用免疫抑制剂，切除移植物，恢复透析。
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预防：术前严格交叉配型、DSA 筛查，ABO 血型相容。
（二）急性加速性排斥（AAR）
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一线方案：激素冲击（甲泼尼龙 500–1000mg/d，3 天）+ATG/ALG（1.5–2.5mg/kg・d，5–7 天）。
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AMR 为主：加用利妥昔单抗（375mg/m²）+ 血浆置换 / 免疫吸附，清除 DSA。
（三）急性 TCMR
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一线：激素冲击（甲泼尼龙 500mg/d，3 天），有效率约 80%。
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激素抵抗：ATG/ALG 或抗 CD3 单抗（OKT3），联合吗替麦考酚酯强化。
（四）急性 AMR
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核心方案：血浆置换（3–5 次）+ 免疫吸附 + 利妥昔单抗 + 硼替佐米（针对浆细胞）。
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辅助：静脉注射免疫球蛋白（IVIG，1–2g/kg），抑制抗体活性。
（五）慢性排斥（CR）
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免疫调整：优化 CNI 剂量（他克莫司谷浓度 5–8ng/mL），加用吗替麦考酚酯 / 西罗莫司。
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并发症管理：控制高血压（目标 BP<130/80mmHg）、蛋白尿（ACEI/ARB），纠正贫血。
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DSA 阳性者：定期清除抗体，避免再次致敏。
四、预防策略（强推荐，证据等级 1）
（一）术前预防
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配型优化：ABO 相容、HLA 6 位点≥4 匹配，PRA<10%，交叉配型阴性。
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高致敏患者：血浆置换 + IVIG + 利妥昔单抗去致敏，待 DSA 转阴后移植。
（二）围手术期诱导
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高风险（PRA 阳性、多次移植）：ATG/ALG 或巴利昔单抗。
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低风险：巴利昔单抗或激素诱导。
（三）维持免疫抑制（三联方案）
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药物类别 |
代表药物 |
剂量与监测 |
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CNI |
他克莫司（首选） |
谷浓度 5–10ng/mL，避免肾毒性 |
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MPA |
吗替麦考酚酯 |
20–30mg/（kg・d），分 2 次，监测血常规 |
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糖皮质激素 |
泼尼松 |
术后逐渐减量，低风险可撤除 |
五、监测与随访（强推荐，证据等级 1）
（一）术后监测频率
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时间段 |
监测项目 |
频率 |
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1–3 个月 |
血肌酐、DSA、C4d、移植肾超声 |
每周 1 次 |
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4–12 个月 |
血肌酐、DSA、病毒学（CMV/EBV） |
每 2–4 周 1 次 |
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1 年以上 |
血肌酐、DSA、肾动态显像 |
每 3–6 个月 1 次 |
（二）预警与干预
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血肌酐升高≥25%：48 小时内活检，明确排斥类型并启动治疗。
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DSA 新发 / 滴度升高：加用利妥昔单抗，定期清除抗体。
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感染防控：监测 CMV/EBV，阳性者予更昔洛韦 / 缬更昔洛韦治疗。
六、核心推荐速查表
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推荐内容 |
强度 |
证据等级 |
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病理活检为排斥诊断 “金标准”，遵循 Banff 标准 |
强 |
1 |
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TCMR 首选激素冲击；AMR 需血浆置换 + 利妥昔单抗 + IVIG |
强 |
1 |
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术前 DSA 筛查 + 交叉配型，高致敏者需去致敏 |
强 |
1 |
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术后定期监测 DSA 与肾功能，及时干预排斥 |
强 |
1 |
七、质量控制指标
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急性排斥发生率 < 15%，慢性排斥 5 年发生率 < 20%。
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病理活检准确率 > 95%，DSA 检测覆盖率 > 90%。
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排斥反应治疗有效率 > 80%，移植肾 1 年存活率 > 90%。