2020 EAU指南：慢性盆腔疼痛

一、核心定义与分型（强推荐）

1. 核心定义：盆腔 / 下腹部疼痛持续≥6 个月，影响生活质量，可分为器质性疼痛（如感染、肿瘤、结石）与慢性盆腔疼痛综合征（CPPS，无明确器质性病因）。
2. EAU 分型（强推荐）
   • 内脏痛型：膀胱疼痛综合征（BPS）、前列腺疼痛综合征、慢性睾丸 / 附睾痛、肠易激综合征（IBS）相关疼痛。
   • 肌肉骨骼型：盆底肌筋膜痛、骶髂关节功能障碍、腹壁肌痛。
   • 神经病理性：阴部神经痛、脊髓损伤后疼痛、术后神经损伤痛。
   • 混合型：多机制并存，如 CPPS 合并 IBS / 盆底肌功能障碍。
    

二、诊断路径：从机制到病因，避免过度检查

1. 基础评估（强推荐，证据等级 1b）
   • 病史：疼痛部位 / 性质 / 诱因 / 时间 + 排尿 / 排便 / 性功能问卷 + 心理社会评估（焦虑 / 抑郁 / 创伤史）。
   • 体格检查：腹部 + 盆腔 / 直肠指检（盆底肌压痛 / 痉挛）+ 神经感觉 / 反射 + 肌肉骨骼评估（骶髂关节 / 腹壁）。
   • 实验室：尿常规 / 培养 + 前列腺液常规（男性）+ 肿瘤标志物（高危）+ 炎症指标（ESR/CRP）。
   • 影像学：泌尿系超声 + 盆腔 MRI（排除肿瘤 / 解剖异常），避免无指征 CT。
    
2. 进阶评估（复杂 / 难治病例，强推荐）
   • 内镜：膀胱镜（BPS，排除黏膜病变）、结肠镜（IBS / 便血）。
   • 功能检查：尿动力学（BPS / 排尿障碍）、盆底肌电图（肌筋膜痛）、神经传导（神经病理性痛）。
   • 诊断性阻滞：阴部神经 / 髂腹股沟神经阻滞，定位疼痛来源。
    
3. 关键原则（强推荐）：优先排除致命性病因（肿瘤、感染、梗阻），CPPS 无需过度追求 “阳性结果”，以症状为核心。

三、治疗策略：多学科协同，个体化阶梯治疗

1. 核心原则（强推荐）：单一干预效果有限，需结合药物、非药物、心理、微创 / 手术的个性化方案，以 “疼痛控制 + 功能恢复” 为目标。
2. 非药物治疗（证据等级 1b，强推荐）
   • 行为 / 物理：盆底肌训练（PFMT）+ 生物反馈（盆底肌痛，有效率 70%）、热敷 / 超声波、姿势调整、避免触发因素（咖啡因 / 酒精 / 辛辣食物）。
   • 心理干预：认知行为治疗（CBT）、正念减压，改善疼痛相关焦虑 / 抑郁，增强自我管理能力。
   • 神经调节：经皮神经电刺激（TENS）、骶神经调节（SNM，用于 BPS / 神经病理性痛）。
    
3. 药物治疗（证据等级 + 推荐强度）
    
   | 疼痛类型 | 首选药物 | 作用机制 | 推荐强度 | 证据等级 |
    
   |----------|----------|----------|----------|----------|
    
   | 内脏痛（BPS / 前列腺痛） | 三环类抗抑郁药（阿米替林） | 阻断疼痛传导，调节情绪 | 强 | 1b |
    
   | 神经病理性痛 | 加巴喷丁 / 普瑞巴林 | 抑制神经异常放电 | 强 | 1b |
    
   | 肌筋膜痛 | 非甾体抗炎药（NSAIDs）+ 肌松药（替扎尼定） | 抗炎 + 松弛肌肉 | 强 | 1b |
    
   | 内脏痛二线 | 肉毒素 A（膀胱 / 盆底肌注射） | 抑制神经 - 肌肉传导 | 强 | 1b |
    
   | 难治性疼痛 | 阿片类（低剂量，短期） | 中枢镇痛 | 弱 | 2b |
4. 微创 / 手术治疗（强推荐，证据等级 1b）
   • 神经阻滞：阴部神经 / 髂腹股沟神经射频消融，用于神经病理性痛。
   • 内脏干预：BPS 行膀胱水扩张 + 透明质酸灌注；前列腺痛行经尿道前列腺电切（合并梗阻）。
   • 肌肉骨骼：盆底肌筋膜松解术（肌筋膜痛，保守失败）。
   • 神经调节：SNM（BPS / 神经源性疼痛）、脊髓刺激（难治性中枢痛）。
    
5. 多学科团队（MDT）（强推荐）：泌尿外科 + 妇科 + 消化科 + 疼痛科 + 心理科 + 康复科，共同制定方案。

四、常见亚型管理要点

1. 膀胱疼痛综合征（BPS）
   • 一线：行为治疗 + 阿米替林 + 膀胱灌注（透明质酸 / 二甲亚砜）。
   • 二线：肉毒素 A 注射 + SNM，避免无指征膀胱切除。
    
2. 前列腺疼痛综合征（CP/CPPS）
   • 核心：排除感染后，PFMT+α 受体阻滞剂 + 心理干预，抗生素仅用于急性发作。
    
3. 盆底肌筋膜痛
   • 优先：PFMT + 生物反馈 + 肌松药，联合物理治疗（超声波 / 拉伸），避免长期 NSAIDs。
    
4. 神经病理性痛（如阴部神经痛）
   • 阶梯：加巴喷丁→神经阻滞→射频消融→脊髓刺激，重视心理支持。
    

五、特殊人群与长期管理

1. 女性 CPP（合并妇科问题）
   • 优先排除子宫内膜异位症 / 腺肌症（MRI），MDT 协作（妇科 + 泌尿外科），避免重复检查。
    
2. 老年患者
   • 排除药物副作用（如抗胆碱能药），保守治疗为主，手术需评估风险 - 获益。
    
3. 长期随访（强推荐）
   • 每 3-6 个月评估疼痛评分（VAS）+ 生活质量（SF-36）+ 药物不良反应，调整方案；CPPS 需长期自我管理教育。
    

六、核心更新与总结

1. 核心更新
   • 强化 MDT 在诊断与治疗中的核心地位，明确 CPPS 的 “症状导向” 而非 “病因导向”。
   • 肉毒素 A 与 SNM 在 BPS / 神经病理性痛中的证据等级提升，推荐更积极。
   • 弱化 “前列腺炎 / 间质性膀胱炎” 等旧术语，统一采用 ICS/IASP 术语体系。
    
2. 核心总结
   • 诊断：先排除致命病因，CPPS 以症状为核心，避免过度检查。
   • 治疗：多学科协同，阶梯化综合干预，兼顾疼痛控制与功能恢复。
   • 预防：早期识别心理 / 肌肉 / 神经风险因素，加强自我管理与随访。