腹腔镜（含机器人辅助）前列腺癌根治术安全共识

一、核心定位与目标

• 核心定位：在保证肿瘤根治的前提下，以微创技术减少围术期并发症，保护尿控与性功能，实现患者利益最大化。
• 核心目标：切缘阴性率≥90%；术后 1 个月尿控率≥60%，6 个月≥90%，12 个月≥95%；中重度尿失禁发生率 < 2%；勃起功能保留率与基线匹配。

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二、开展条件保障（强推荐）

1. 机构与团队

• 三级医院或泌尿外科重点专科，具备 3D 腹腔镜 / 机器人平台、尿动力学检查、病理快速冰冻等设备。
• 建立 MDT 团队：泌尿外科、麻醉科、重症医学科、肿瘤科、影像科、康复科协同，制定个体化方案。
• 术者资质：独立完成≥50 例腹腔镜或≥30 例机器人辅助手术，通过规范化培训与资质认证。

2. 设备与耗材

• 常规配置：高清腹腔镜 / 机器人系统、能量平台（超声刀、等离子电切等）、止血材料、吻合器、引流管等。
• 应急准备：开放手术器械、血管缝合材料、输血设备，应对大出血等紧急情况。

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三、术前评估与决策（强推荐）

1. 基础评估

2. 手术入路选择（专家共识）

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四、围术期管理规范

1. 术前准备

• 麻醉选择：全麻为主，高龄或合并症多者可联合硬膜外麻醉，优化镇痛与应激控制。
• 预防性抗生素：术前 30 分钟静脉输注，覆盖革兰氏阴性菌，持续 24 小时。
• 体位与气腹：头低脚高 15°–30°，气腹压力 12–14mmHg（机器人）/10–12mmHg（腹腔镜），避免高碳酸血症。

2. 术中操作要点（临床原则）

1. 盆腔淋巴结清扫：按肿瘤分期选择标准或扩大清扫，范围包括髂外、髂内、闭孔淋巴结，避免损伤血管与神经。
2. 前列腺游离与切除：
   • 精准分离前列腺与膀胱颈、尿道，保护膀胱颈括约肌与神经血管束（NVB）。
   • 保留 NVB：适用于低中危、有性功能需求者，沿前列腺包膜外分离，避免损伤神经纤维。
   • 尿道离断：距前列腺尖部 0.5–1cm 处切断，保证尿道长度，利于吻合与尿控恢复。
    
3. 膀胱尿道吻合：采用连续或间断缝合，确保无张力、水密性，避免尿漏。
4. 引流与止血：放置盆腔引流管，彻底止血，避免术后出血与血肿形成。

3. 术后管理

• 生命体征监测：术后 24 小时内持续监测，重点关注血压、心率、引流情况，及时处理出血等并发症。
• 管路管理：留置导尿管 5–7 天，引流管待引流量 < 10ml/24 小时后拔除；鼓励早期下床活动，预防血栓与感染。
• 康复训练：术后即刻开始盆底肌训练，促进尿控恢复；性功能康复可在医生指导下于术后 1–2 个月启动。

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五、并发症防治（分级推荐）

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六、特殊人群处理（专家共识）

1. 高龄患者（≥75 岁）：优先选择 RALP，缩短手术时间，减少创伤；加强心肺功能监测，优化麻醉方案。
2. 肥胖患者（BMI≥30）：首选腹膜外入路，避免腹腔内脂肪干扰；气腹压力控制在 10–12mmHg，防止高碳酸血症。
3. 抗凝 / 抗血小板使用者：术前 7 天停用阿司匹林，5 天停用氯吡格雷；术后 24 小时内恢复抗凝，平衡出血与血栓风险。
4. 既往盆腔手术史：选择经会阴或腹膜外入路，避免粘连组织损伤；术中精细分离，必要时中转开放。

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七、术后随访（强推荐）

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八、核心决策路径总结

1. 术前评估：肿瘤分期 + 功能评估 + 合并症评估→MDT 制定方案→选择入路（腹腔 / 腹膜外 / 会阴）。
2. 术中操作：淋巴结清扫→前列腺游离→尿道离断→膀胱尿道吻合→引流止血，重点保护括约肌与 NVB。
3. 术后管理：监测生命体征→管路护理→康复训练→并发症防治→定期随访，确保肿瘤根治与功能恢复。