膀胱肿瘤内镜黏膜下剥离术专家共识

核心定义与优势

适应证与禁忌证（严格筛选）

术前评估与准备（标准化路径）

1. 影像学与内镜评估 📷
   • 腹部增强 CT/MRI + 膀胱镜（白光 + NBI）明确肿瘤位置、大小、形态、数目、侵犯范围；必要时小探头腔内超声（EUS）评估浸润深度，排除肌层侵犯与淋巴结转移。
   • 胸部 CT 筛查肺转移；无远处转移证据方可实施 BT-ESD。
2. 病理与实验室检查 🧪
   • 术前活检明确组织学类型（尿路上皮癌为主）；排除其他类型肿瘤。
   • 血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、感染筛查；纠正凝血异常与贫血。
3. 器械与麻醉准备 🔧
   • 器械：电切镜 / 膀胱镜、注射针、标记刀、ESD 专用刀（海博刀、IT 刀、Hook 刀）、止血夹、圈套器、高频电凝器、冲洗泵。
   • 麻醉：全麻或椎管内麻醉，确保术中稳定与视野清晰；术前排空膀胱，术中持续灌洗保持视野。

手术操作流程（分步实施）

1. 标记：NBI 下确定边界，距肿瘤边缘 5～10 mm 电凝标记，确保安全缘。
2. 黏膜下注射：沿标记线外侧多点注射抬举液（生理盐水 / 甘油果糖 + 肾上腺素 / 亚甲蓝），使病灶充分隆起，形成 “抬举征”，便于分离黏膜层与固有肌层。
3. 环周切开：沿标记线用 ESD 刀环周切开黏膜，深达黏膜下层，避免损伤肌层。
4. 黏膜下剥离：沿黏膜下层逐步分离，保持剥离平面平整，避免过深伤及肌层；实时止血（电凝、止血夹），防止大出血影响视野。
5. 整块切除与标本处理：完整剥离病灶后取出，标记方位，甲醛固定；创面检查有无残留、出血或穿孔，必要时止血夹闭合缺损。

并发症预防与处理（关键安全点）

1. 出血（最常见）
   • 预防：注射含肾上腺素的抬举液、术中实时电凝、止血夹夹闭血管残端；术后留置三腔尿管持续冲洗。
   • 处理：少量出血用冰肾盐水冲洗 + 电凝；活动性出血用止血夹夹闭或内镜下缝合；严重出血需急诊手术或介入栓塞。
2. 穿孔
   • 预防：控制剥离深度、避免暴力牵拉、小病灶优先、大病灶分区域剥离；必要时术前评估膀胱壁厚度。
   • 处理：小穿孔（无腹腔污染）用止血夹 / 内镜缝合闭合，留置尿管引流，抗感染；大穿孔或腹腔污染需中转开放 / 腹腔镜修补。
3. 感染与尿道狭窄
   • 预防：术前清洁、围术期预防性抗生素（≤72 h）、轻柔操作减少尿道损伤；术后多饮水、定期尿道扩张。
   • 处理：抗感染治疗；尿道狭窄行内镜下扩张或切开。

术后管理与随访（分层随访）

1. 术后即刻管理 🛏️
   • 留置三腔尿管持续冲洗 24～72 h，观察引流液颜色；无活动性出血后改间断冲洗或拔管。
   • 围术期抗生素（≤72 h）；止血、解痉对症治疗；禁食 6～8 h 后逐步恢复饮食。
2. 病理评估与后续治疗 📄
   • 标本需报告：组织学类型、分级、浸润深度、切缘（水平 / 垂直）、脉管侵犯、是否伴 Tis。
   • 切缘阴性、无高危因素：按 NMIBC 常规膀胱灌注（化疗药 / BCG）；切缘阳性 / 残留：再次 BT-ESD 或根治性膀胱切除；肌层浸润（意外 T2）：按 MIBC 处理（根治性手术 / 综合治疗）。
3. 随访计划 📅
   • 第 1 年：每 3 个月膀胱镜（白光 + NBI）+ 尿脱落细胞学；第 2～3 年：每 6 个月；3 年后：每年。
   • 必要时加做腹部 / 胸部 CT、小探头 EUS，监测复发与转移。

临床落地建议

1. 术者资质：需具备丰富 TURBT 经验，接受 BT-ESD 专项培训并考核合格，初期在导师指导下开展。
2. 病例选择：优先选择 Tis/Ta/T1、广基 / 平坦、≥2 cm 或 TURBT 残留 / 复发的 NMIBC；严格排除肌层浸润与转移。
3. 器械与耗材：配备 ESD 专用刀、止血夹、高频电凝器，确保术中止血与闭合能力。
4. 多学科协作：与病理科共同解读标本切缘与浸润深度；高危病例（切缘阳性、意外 T2）及时 MDT 讨论升级治疗。

常见误区与纠正

• 误区 1：所有 NMIBC 均适合 BT-ESD。纠正：仅适用于 Tis/Ta/T1，≥T2 或转移者禁用；弥散 Tis 更适合 BCG 灌注。
• 误区 2：BT-ESD 可替代根治性膀胱切除。纠正：BT-ESD 是保留膀胱的内镜治疗，肌层浸润或高危进展者需根治性手术。
• 误区 3：切缘阳性无需处理。纠正：切缘阳性需再次 BT-ESD 或根治性切除，避免进展。