弱精子症病因及临床诊疗专家共识

核心定义与诊断标准（强推荐）

• 定义：按 WHO（第 5 版），前向运动精子（PR）＜32% 或总活力（PR+NP）＜40%，可伴少精、畸精，是男性不育的主要原因之一；约 30%～40% 为特发性弱精子症，需排除可逆与不可逆因素。
• 诊断流程：禁欲 2～7 天手淫取精，37℃保温、1 小时内送检；至少 2 次间隔≥2 周的精液常规 / CASA 复核；同时评估存活率、形态学、液化状态、精浆生化与病原学；结合病史、查体与影像学明确病因。

病因分层与高危因素（精准溯源）

1. 先天性 / 遗传性因素（不可逆为主）
   • 鞭毛结构异常：原发性纤毛运动障碍（PCD）、多发性精子鞭毛形态异常（MMAF），常伴鼻窦炎 / 支气管扩张、内脏逆位；精子环缺陷；透射电镜与基因测序可确诊。
   • 离子通道 / 基因缺陷：CatSper、Slo3、Hvl 等通道突变；全外显子测序有助于明确致病基因，ICSI 前需遗传咨询与产前筛查。
   • 染色体与 Y 微缺失：克氏综合征（47，XXY）、Y 染色体 AZF 区缺失，影响生精与活力。
2. 获得性因素（可逆性较高）
   • 生殖道感染：附睾炎、前列腺炎、精囊炎；常见病原体为沙眼衣原体（CT）、淋球菌（NG）、生殖支原体（MG）、大肠埃希菌；表现为精浆弹性蛋白酶升高、果糖降低、液化异常、白细胞增多，氧化应激损伤精子膜与 DNA。
   • 精索静脉曲张（VC）：阴囊温度升高、回流障碍、活性氧堆积；超声提示静脉直径≥3 mm、Valsalva 阳性；中重度 VC 伴精液异常或不育，建议手术干预。
   • 内分泌 / 代谢异常：下丘脑 - 垂体 - 睾丸轴紊乱（FSH/LH/PRL/T 异常）、甲状腺功能异常、高泌乳素血症、肥胖 / 代谢综合征；影响精子生成与能量代谢。
   • 免疫因素：抗精子抗体（AsAb）阳性，黏附精子影响运动与受精；精浆 AsAb 检测更具临床意义。
   • 梗阻与理化异常：射精管不全梗阻（囊肿压迫）、精液液化异常、精浆锌 / 果糖 /α- 糖苷酶缺乏；经直肠超声 / 精囊镜 / MRI 可辅助诊断。
   • 环境与生活方式：吸烟、酗酒、熬夜、高温 / 辐射 / 毒物暴露、久坐；氧化应激是核心机制。

标准化诊断路径（分层检查）

1. 基础检查（必做）
   • 精液常规 / CASA（PR、PR+NP、存活率、形态、液化、浓度）；精浆生化（果糖、α- 糖苷酶、锌、弹性蛋白酶）；病原学（CT/NG/MG、细菌培养 + 药敏）。
   • 病史与查体：第二性征、睾丸 / 附睾 / 精索、Valsalva 试验；阴囊超声（睾丸体积、附睾病变、VC 分级）；经直肠超声（前列腺 / 精囊）。
2. 进阶检查（按需）
   • 内分泌：血清 FSH、LH、PRL、T、E2、TSH；代谢指标（血糖、血脂、BMI）。
   • 遗传：染色体核型、Y 染色体 AZF 区缺失；严重 / 特发性弱精子症或鞭毛异常者行全外显子测序。
   • 免疫与氧化应激：精浆 AsAb、精子 DNA 碎片（SDF）、活性氧 / 抗氧化能力。
   • 影像学与内镜：MRI、精囊镜（可疑梗阻 / 血精）。

个体化治疗策略（阶梯化实施）

1. 基础干预（所有患者均需）
   • 生活方式调整：戒烟限酒、规律作息、避免高温 / 辐射 / 久坐；控制 BMI 18.5～24.0；补充锌、硒、维生素 C/E、辅酶 Q10、左卡尼汀（3～6 个月为一疗程）。
   • 控制基础病：血糖 / 血压达标、甲状腺功能纠正、减重。
2. 病因针对性治疗（强推荐）
   • 抗感染：按药敏选用抗生素，疗程≥2 周；CT/MG 常用阿奇霉素 / 多西环素；慢性前列腺炎 / 精囊炎联合 α 受体阻滞剂、植物制剂，定期复查精浆指标。
   • VC 手术：显微镜下精索静脉结扎术（首选），适合中重度 VC 伴精液异常 / 不育；术后 3、6、12 个月复查精液与超声。
   • 内分泌调理：高 PRL 血症用溴隐亭 / 卡麦角林；低促性腺激素性性腺功能减退用 HCG+HMG；避免外源性睾酮抑制生精；定期监测激素水平。
   • 免疫与液化异常：AsAb 阳性可试用糖皮质激素（严格指征）、精子洗涤；液化异常用胰酶制剂，必要时 ART 助孕。
   • 梗阻处理：精囊镜 / 腹腔镜解除梗阻；囊肿穿刺 / 切除；无法解除者行睾丸 / 附睾取精 + ICSI。
3. ART 策略（治疗无效或重度病例）
   • IUI：PR≥10%、精子总数充足、女方输卵管通畅；洗涤优选前向运动精子，改善宫颈黏液穿透。
   • IVF/ICSI：重度弱精子症、反复 IUI 失败、伴严重少 / 畸精或遗传异常；ICSI 为重度 / 极重度弱精子症的首选，术前遗传咨询与胚胎筛查（PGT）。
   • 睾丸 / 附睾取精（TESE/TESA）：梗阻性无精 / 严重弱精子症，睾丸精子 SDF 更低，利于胚胎质量。

随访评估与特殊人群管理

1. 随访计划
   • 基础干预 / 药物治疗：每 3 个月复查精液常规 / CASA、精浆生化、SDF；6 个月未达标则调整方案或转 ART。
   • 术后随访（VC / 梗阻）：术后 3、6、12 个月复查精液与超声；评估活力改善与并发症（水肿、复发）。
   • ART 周期：术前完善夫妇双方评估；术后随访妊娠结局与子代健康。
2. 特殊人群
   • 遗传异常（PCD/MMAF/ 染色体异常）：ICSI 前必须遗传咨询，告知子代遗传风险；建议 PGT-M。
   • 高龄 / 合并慢性疾病：联合抗氧化与代谢管理，缩短评估周期，尽早 ART 干预。
   • 青少年 / 未婚：以病因排查与生活方式干预为主，避免过度药物 / 手术干预。

临床落地建议

1. 准入与质控：开展精液检测的实验室需 CASA 校准、阴 / 阳对照、室间质评；报告注明方法、禁欲天数、参考区间；基因测序需具备遗传咨询资质。
2. SOP 与分层决策：制定 “基础检查→进阶检查→治疗→随访”SOP；初诊先排除感染、VC、内分泌异常等可逆因素；特发性病例以抗氧化 + 左卡尼汀为主，疗程 3～6 个月。
3. 知情同意与多学科协作：告知治疗利弊、ART 风险、遗传风险；合并内分泌 / 遗传 / 妇科因素时，联合内分泌科、遗传科、生殖妇科制定方案。