机器人治疗良性前列腺增生专家共识

核心定位与术式分类

• 定义：机器人辅助腹腔镜前列腺切除术（RASP），以 4 臂 / 3 臂平台、3D 视野与震颤过滤提升精细度，减少出血与创伤；主流术式分三类，按需选择。
• 术式对比（关键差异）
   
  | 术式 | 尿道保留 | 适用场景 | 核心优势 | 注意事项 |
   
  |---|---|---|---|---|
   
  | 耻骨后单纯前列腺切除术 | 否 | 大体积、药物无效、合并结石 / 憩室 | 瘤体切除彻底、止血可控 | 需膀胱颈 - 尿道吻合，尿控恢复期较长 |
   
  | 经膀胱途径单纯前列腺切除术 | 否 | 膀胱颈受累、合并膀胱内病变 | 可同期处理膀胱病变 | 腹腔干扰略大，需防肠道并发症 |
   
  | 耻骨后入路保留尿道前列腺切除术 | 是 | 对性功能 / 逆行射精顾虑高、适合包膜完整者 | 减少逆行射精、利于勃起功能保留 | 对解剖与操作精度要求高，不适用于包膜侵犯 / 粘连严重者 |

术前评估与分层决策（强推荐）

1. 适应证与禁忌证（分层筛选）
   • 优选：中重度 LUTS（IPSS≥13）、药物治疗无效；前列腺体积≥80 mL；合并急性尿潴留、复发性感染、膀胱结石 / 憩室、肾积水 / 肾功能受损；尿道狭窄 / 下裂等经尿道入路困难者。
   • 特殊适应：保留尿道术式适合对性功能保留需求高、无包膜侵犯的患者；经膀胱入路适合膀胱颈受累或需同期处理膀胱病变者。
   • 禁忌：骨盆手术 / 放疗史致手术平面封闭；严重心肺 / 凝血障碍、急性泌尿生殖系感染、无法耐受全麻；可疑前列腺癌未排除或需根治性切除者。
2. 影像学与功能评估
   • 基线：超声 / 增强 CTU/MRI 评估前列腺体积、形态、包膜完整性、膀胱颈 / 输尿管口毗邻；PSA + 穿刺排除恶性；尿流动力学评估 BOO 程度。
   • 功能基线：IPSS、Qmax、PVR、尿控问卷（ICIQ）、勃起功能（IIEF-5）；分侧肾功能、凝血、尿培养。
3. 合并症与围术期准备
   • 纠正高血压 / 糖尿病 / 凝血异常；抗血小板 / 抗凝药按指南停用并桥接；术前 30 min 预防性抗生素；采用等渗冲洗液（生理盐水），避免 TUR 综合征。

手术入路与平台选择（个体化匹配）

标准化手术操作（关键步骤）

1. 麻醉与体位：全麻；腹膜外 / 腹腔入路采用头低脚高体位；经膀胱入路可适当调整体位以利于暴露；术中留置 F16~18 导尿管。
2. 通道建立与泊机：腹膜外入路于耻骨联合上 5 cm 横行 / 弧形切口，建立腹膜外空间并置 Port；右利手常用布局：镜头 12 点、1 号臂 3 点、2 号臂 9 点、助手孔 6 点；泊机位置按平台规范执行。
3. 核心步骤（共性与差异）
   • 单纯前列腺切除术（不保留尿道）：游离前列腺，处理血管蒂，离断膀胱颈与尿道，完整切除标本，膀胱颈 - 尿道吻合（确保水密性），放置引流管。
   • 保留尿道前列腺切除术：沿包膜外分离，保留尿道黏膜与前列腺部尿道完整性，剜除增生腺体，保留膀胱颈与尿道连续性，创面止血并覆盖筋膜，无需吻合。
   • 经膀胱入路：切开膀胱前壁，直视下处理前列腺，同期处理膀胱结石 / 憩室，缝合膀胱壁并留置膀胱造瘘管（必要时）。
4. 功能保留技巧
   • 尿控：保留膀胱颈肌肉袖套、逼尿肌围裙；吻合时张力适中、水密性良好；术后早期盆底肌训练。
   • 性功能：保留尿道术式减少对神经血管束的损伤；避免热损伤，精准止血；对勃起功能保留需求高者，采用筋膜间 / 筋膜内分离。

并发症防控与术后管理

1. 特异性并发症（重点防控）
   • 出血：术中精准结扎血管蒂、膀胱颈与尿道断端；术后引流液鲜红 / 量大→急诊镜下止血或介入栓塞。
   • 吻合口漏 / 狭窄：吻合水密性；漏尿→延长导尿管至 2~3 周；狭窄→定期扩张或内镜切开。
   • 逆行射精 / 勃起功能障碍：保留尿道术式可降低发生率；术后男科随访，必要时 PDE5i 等治疗。
   • 腹膜破损（腹膜外入路）：及时修补；必要时脐周气腹针负压吸引维持空间稳定。
2. 常见并发症（同多孔 RASP，分层管理）
   • 感染：术前尿培养、抗感染；术后保持尿管通畅、会阴部护理；尿培养指导抗生素，疗程 7~14 d。
   • 尿失禁：早期提肛训练 / 盆底肌康复；重度尿失禁→人工尿道括约肌。
   • 肠道并发症（腹腔入路）：减少肠道牵拉，术后早期下床活动；肠梗阻→禁食、胃肠减压、保守或手术治疗。
3. 术后快速康复（ERAS）
   • 监测：生命体征、引流液性状 / 量、电解质；抗生素预防感染。
   • 引流与导尿管：引流液＜50 mL/d 拔除引流管；单纯切除术后导尿管留置 7~14 d，保留尿道术式可缩短至 5~7 d；漏尿者延长。
   • 康复训练：拔管后 1~2 周开始提肛训练 / 盆底肌康复；保留尿道术式者术后早期性功能康复干预。

术后随访（分层管理）

临床落地建议

1. 准入与培训：医院需具备机器人平台、配套手术室与急救设备；主刀需具备腹腔镜 / 机器人手术经验，完成 RASP 专项培训与病例积累；医护人员掌握设备操作与应急处置。
2. SOP 与质控：制定术前核查表、手术步骤核查表、并发症分级上报流程；定期复盘病例，优化操作与应急处置。
3. 分层开展：初开展中心先从大体积、非特殊部位、无严重粘连的病例开始，逐步过渡到保留尿道术式与复杂病例；保留尿道术式需严格筛选患者，确保包膜完整、无严重粘连。

资源获取

• 官方共识：《机器人治疗良性前列腺增生专家共识》，《微创泌尿外科杂志》2023 年 2 月；可在知网、万方、维普下载全文。
• 国际参考：EAU BPH 指南、AUA BPH 指南，用于补充高级别证据。