经尿道蓝激光膀胱肿瘤切除手术的安全共识

核心定位与适用范围

• 定义：450 nm 蓝激光，血红蛋白高吸收、汽化 / 凝固效能好、组织穿透浅，适合经尿道整块切除或汽化切除，减少闭孔神经反射、出血与热损伤，提升病理标本质量。
• 适应证：NMIBC（Ta/CIS/T1）；肌层浸润性膀胱癌（MIBC）诊断性切除；转移性膀胱癌姑息性切除；ERBT 优先用于可整块切除的病灶，大体积 / 多发 / 苔藓样病变可改为汽化切除。
• 禁忌证：MIBC 根治性切除不适用 ERBT；严重心肺 / 肝肾功能不全、凝血障碍、急性泌尿生殖系感染、严重尿道狭窄无法置镜为相对禁忌，需先纠正再评估。

准入与人员设备保障（前提）

1. 医院与科室条件：泌尿外科 + 影像科 + 麻醉科 + 病理科 MDT；具备膀胱镜室、手术室、监护与急救设备；日间手术需配套快速康复与转运机制。
2. 人员资质与培训：主刀需具备经尿道膀胱肿瘤切除经验，完成蓝激光专项培训与病例积累；医护人员需掌握设备操作、激光防护与应急处置；手术室全员佩戴蓝激光专用防护眼镜。
3. 设备与耗材：蓝激光主机（推荐 30 W）、一次性光纤（如 FF760 2500）、F24~26 操作镜；术前核查主机、光纤、水路 / 光路通畅；使用等渗冲洗液（生理盐水），避免 TUR 综合征。

术前评估与准备（分层决策）

1. 全身与合并症评估：血常规、生化、凝血、尿培养、心电图；纠正高血压 / 糖尿病 / 凝血异常；抗血小板 / 抗凝药按指南停用并桥接；预防性抗生素（术前 30 min）。
2. 肿瘤与影像学评估：膀胱镜 + 活检明确病理；增强 CTU/MRI 评估分期、浸润深度、输尿管口 / 膀胱颈毗邻；多发 / 大体积 / 苔藓样病变慎用 ERBT，改为汽化切除；排除远处转移（胸腹部 CT/MRI，必要时骨扫描）。
3. 知情同意与沟通：告知术式选择、ERBT vs 汽化切除的利弊、并发症风险（出血、穿孔、尿漏、输尿管口损伤、复发）、后续灌注与随访计划，签署知情同意书。

标准化手术操作（关键步骤）

1. 术前准备与参数设置：截石位，软垫保护，避免神经 / 关节损伤；置 F24~26 操作镜，全尿道与全膀胱镜检，标记肿瘤边界与毗邻结构；光纤外露 0.5 cm，起始功率 15~20 W，根据出血与切割效果微调。
2. 整块切除（ERBT）要点：距肿瘤边缘≥5 mm 标记；“掘地式” 连续切割，深达固有肌层，钝锐结合，边切边止血；小幅度缓慢操作，避免动脉出血；完整剜除后取出标本，创面彻底止血，边缘适度汽化；标本标注方位，送病理检查（需含固有肌层）。
3. 汽化切除要点：适用于大体积 / 多发 / 苔藓样病变；分层汽化，控制深度，避免穿透肌层；重点止血，保护输尿管口 / 膀胱颈，必要时留置输尿管支架。
4. 特殊部位处理：输尿管口周围肿瘤：保留开口形态，避免热损伤，必要时术中逆行插管定位；膀胱颈 / 前壁肿瘤：耻骨上按压辅助暴露，控制切除深度，防止穿孔；膀胱憩室内肿瘤：充分充盈憩室，小心切除，避免憩室壁穿孔。

并发症防控与应急处置（分级管理）

术后管理与随访（标准化路径）

1. 术后康复：留置 F18~20 三腔尿管，持续膀胱冲洗至清亮；引流液＜10 ml/d 或清亮后拔除引流管；尿管留置时间：无并发症 3~5 d，穿孔 / 尿漏延长至 7~14 d；术后 1~2 d 下床活动，逐步恢复饮食；监测血常规、生化、引流液性状与量。
2. 膀胱灌注：NMIBC 术后按指南行即刻灌注 + 维持灌注；灌注前确认无尿漏 / 穿孔，灌注后保留 30~60 min，变换体位；记录不良反应并处理。
3. 随访方案（分层）
   • 低危（Ta 低级别、单发、切缘阴性）：术后 3、6、12、24 个月膀胱镜、超声 / CTU、尿细胞学；2 年后每年 1 次。
   • 中高危（T1、高级别、多发、切缘近 / 阳性、CIS）：术后 3 个月内膀胱镜 + CTU；第 1~2 年每 3 个月，第 3~5 年每 6 个月；5 年后每年 1 次；必要时 MRI/PET-CT 评估复发与转移。

临床落地建议

1. SOP 与质控：制定术前核查表、手术步骤核查表、并发症分级上报流程；定期复盘病例，优化操作与应急处置。
2. 分层开展：初开展中心先从单发、小体积、非特殊部位 NMIBC 开始，逐步过渡到复杂病例；大体积 / 多发 / 苔藓样病变优先汽化切除，避免强行 ERBT。
3. 快速康复（ERAS）：术前宣教、术后早期下床、优化镇痛、缩短尿管与住院时间；联合男科 / 康复科开展尿控与盆底肌训练。

资源获取

• 官方共识：《经尿道蓝激光膀胱肿瘤切除手术的安全共识》，《现代泌尿外科杂志》2023 年 2 月；可在知网、万方、维普下载全文。
• 国际参考：EAU 膀胱癌指南、AUA NMIBC 共识，用于补充高级别证据。