放射性膀胱损伤的预防与治疗临床实践指南

定义与分级

• 急性（放疗中至放疗后 3 个月内）：尿频、尿急、尿痛、血尿，多自限；≥3 级需暂停 / 中止放疗并强化干预。
• 迟发性（放疗后 3 个月以上）：以出血为主，可伴膀胱挛缩、输尿管梗阻、肾积水；严重者危及生命，需阶梯化止血与修复。
• 分级：采用 CTCAE 标准，1 级轻微症状，2 级影响生活，3 级需介入 / 住院，4 级危及器官功能 / 生命，5 级死亡。

预防（全程质控，放疗计划为核心）

1. 放疗计划与技术优化（强推荐）
   • 技术：IMRT/VMAT、IGRT、自适应放疗，降低膀胱受照体积与剂量；定位 / 治疗时适度充盈膀胱，推开直肠 / 小肠，减少高剂量区覆盖。
   • 剂量限制（参考值）：前列腺癌：V50≤50%、V70≤30%；直肠癌：V40≤40%、V45≤15%、Dmax≤50Gy；必要时下调至 V40≤55%、V45≤30%、V50≤5%。
2. 患者管理与药物预防（强推荐）
   • 水化：每日≥2000mL，保持尿液清亮，避免憋尿；放疗期至放疗后 6 个月持续执行。
   • 感染防控：尿常规 / 尿培养监测，及时抗感染；避免刺激性饮食、烟酒。
   • 药物：急性症状予抗胆碱能（奥昔布宁、托特罗定）、α1 受体阻滞剂（坦索洛辛）、NSAIDs；预防性膀胱灌注（如透明质酸、GM-CSF）可作为高危人群备选（弱推荐）。
3. 随访与预警（强推荐）
   • 放疗中每周评估症状与尿常规；放疗后 3、6、12、24 个月复查尿常规、尿细胞学、超声 / CTU、膀胱镜（高危）；出现肉眼血尿、排尿困难、发热立即就诊。

诊断与鉴别（流程化排查）

1. 病史与查体：盆腔放疗史、症状出现时间与程度；双肾 / 输尿管 / 膀胱 / 腹股沟查体；评估肾功能、凝血功能、合并症。
2. 实验室与影像学
   • 基础组合：尿常规、尿培养、尿细胞学、血常规、凝血功能、肾功能（eGFR）；胸腹盆 CTU（分期与排除上尿路出血 / 肿瘤）；必要时 MRI/PET-CT 评估远处转移。
   • 内镜与病理：膀胱镜 + 活检（排除肿瘤、明确出血部位与程度）；报告分级、切缘、脉管侵犯、PD-L1/p16 状态；TNM 分期。
3. 鉴别诊断：排除结石、感染、良性增生、膀胱癌复发 / 新发、上尿路肿瘤。

治疗路径（阶梯化、个体化）

关键技术要点与并发症管理

1. 膀胱灌注
   • 铝盐：1% 明矾 5000mL 生理盐水稀释，250-300mL/h 持续灌注；肾衰竭禁用；出现耻骨上疼痛予解痉止痛。
   • 甲醛：仅用于尿流改道 / 难治性大出血，麻醉下进行，先排除膀胱输尿管反流；保留 15min 后生理盐水冲洗；警惕膀胱挛缩、肾损伤。
2. 高压氧治疗
   • 方案：2.0-2.4ATA，60-90min / 次，1 次 /d，20-40 次；联合手术 / 灌注可提高缓解率；并发症多为耳痛、视觉障碍，多可逆。
3. 栓塞与手术
   • 栓塞：选择性髂内动脉分支栓塞，止血率高，并发症少；术后监测下肢血供、盆腔感染。
   • 尿流改道 / 膀胱切除：适用于终末期出血、膀胱瘘、肾积水；术前评估肾功能与肠道储备；术后管理造口、预防感染与肠梗阻。
4. 并发症处理
   • 感染：尿培养指导抗生素，疗程 7-14d；反复感染予长期抑菌治疗。
   • 膀胱挛缩：康复训练、药物（抗胆碱能）、膀胱扩大术。
   • 肾积水：输尿管支架 / 肾造口引流，必要时输尿管再植。

临床落地建议

1. 建立 MDT 团队：放疗科、泌尿外科、肿瘤内科、影像科、病理科、介入科、高压氧科，定期会诊。
2. SOP 与质控：放疗计划剂量限制标准化；膀胱镜 / 灌注操作规范；不良事件分级记录与上报。
3. 患者沟通：充分告知预防要点、随访要求、治疗利弊；签署知情同意；提供心理支持与排尿康复指导。