2017 ESVS临床实践指南：胸降主动脉动脉疾病的管理

适用范围与证据分级

• 范围：左锁骨下动脉以远至膈肌的胸降主动脉病变，含胸腹联合段；急性主动脉综合征（AAS）、动脉瘤、创伤等均纳入；升主动脉 / 弓、原发性感染性病变除外。
• 证据：多数为 B/C 级，以专家共识与队列研究为主；推荐级别分 Ⅰ/ⅡA/ⅡB/Ⅲ，用于指导临床决策。

核心推荐一览（按疾病类型）

分场景处置路径

1. 胸降主动脉瘤（DTAA）🫀📏
   • 修复指征：直径≥6 cm；≥5.5 cm 伴马凡 / 特纳、家族史、吸烟、扩张快；破裂急诊；扩张率＞10 mm / 年。
   • 术式选择：首选 TEVAR（微创、并发症少）；解剖不适合（入路差、成角过大、直径过小）或内漏风险极高者开放手术。
   • 破裂处理：紧急复苏、控制血压、气管插管；优先 TEVAR；无法 TEVAR 者急诊开放手术。
2. 急性 Stanford B 型夹层（TBAD）🚨⚡
   • 复杂性 TBAD：破裂 / 濒临破裂、灌注不良（肾 / 肠 / 下肢）、顽固性疼痛 / 高血压、快速扩张→急诊 TEVAR，覆盖破口、重建真腔、改善灌注。
   • 非复杂性 TBAD：强化药物治疗（β 受体阻滞剂为主，控制心率 60 bpm 左右、血压＜120/80 mmHg）+ 严密监测；亚急性期评估 “高危主动脉”（假腔扩大、破口大、分支受累）并干预。
   • 慢性 TBAD：药物治疗 + 定期影像学随访；出现动脉瘤样扩张、破裂风险高时 TEVAR / 开放手术。
3. 壁内血肿（IMH）/ 穿透性溃疡（PAU）🩸🛡️
   • 按急性主动脉综合征管理；大血肿、进展、破裂风险高、PAU 伴夹层 / 假性动脉瘤→TEVAR；低危者药物治疗 + 短期密集随访（1/3/6 个月）。
4. 钝性胸主动脉创伤（BTAI）🚗🩹
   • 分级≥Ⅱ 级；或不稳定、合并脏器损伤→首选 TEVAR；低级别稳定者可保守但需密切随访，警惕延迟破裂。
5. 脊髓保护与围术期管理 🧠🛡️
   • 术前评估 Adamkiewicz 动脉供血区；术中脑脊液引流（压力控制在 10–15 mmHg）、维持 MAP≥80 mmHg、避免长时间低血压；术后监测下肢感觉 / 运动功能，及时处理神经并发症。
   • 气道与通气：全麻下确保插管位置正确，避免过度通气；术后早期拔管，减少肺部并发症。

常见误区与纠偏

• 误区 1：所有 B 型夹层均需急诊 TEVAR。纠偏：非复杂性先强化药物治疗 + 监测；仅复杂性急诊 TEVAR。
• 误区 2：胸降主动脉瘤直径＜6 cm 无需干预。纠偏：≥5.5 cm 伴高危因素或扩张率＞10 mm / 年需评估修复。
• 误区 3：TEVAR 术后无需长期随访。纠偏：定期 CTA/MRA 监测内漏、移位、扩张，及时处理并发症。
• 误区 4：脊髓保护仅靠术中措施。纠偏：术前评估、术中干预、术后监测的多模式保护更有效。

科室落地建议

1. 制定分层处置 SOP：急症（破裂、复杂性 TBAD）流程、TEVAR / 开放手术指征、脊髓保护方案、术后随访时间表。
2. 建立多学科团队（血管外科、心外科、介入科、影像科、麻醉科）：复杂病例 MDT 讨论，优化决策与围术期管理。
3. 标准化 TEVAR 围术期：术前 CTA 评估入路与锚定区、术中脑脊液引流 / 血压管理、术后即刻 CTA 排查内漏。
4. 随访体系：术后 1/6/12 个月，之后每年或每 2 年 CTA/MRA；建立数据库，记录内漏、移位、扩张等事件。