胸外科围手术期出血防治专家共识

术前评估与准备（风险分层 + 抗栓管理）

• 出血 / 血栓双评估：病史 + PT/APTT/PLT/INR/ 肝肾功能；血栓分层按机械瓣、房颤、VTE 史等，出血分层按活动性出血、PLT↓、INR↑、高血压急症等；个体化制定桥接与停药方案。
• 局部评估：CTA/DSA 明确肿瘤与主动脉、肺动脉、肺静脉、上腔静脉等的关系；食管 / 纵隔肿瘤需评估与主动脉、胃左动脉、无名静脉等的毗邻，减少术中误伤。
• 抗栓药物管理（关键停药与桥接）
  • 华法林：择期术前 5 天停；中高危血栓者桥接 LMWH/UFH；急诊 INR↑用维生素 K（1–2 mg）、FFP 或 PCC；术后 12–24 h 重启，出血高危延迟 1–2 天。
  • 肝素：LMWH 治疗量术前 24 h 减半量；UFH 治疗量术前 4 h 停；术后过渡至华法林达标。
  • DOAC：达比加群肾功正常术前 24 h 停，高危 / 硬膜外 2–4 天停；利伐沙班术前 1–2 天停，肾功差延长；不常规桥接；术后无出血低剂量启动再过渡。
  • 抗血小板：单药低出血风险可不停阿司匹林；双联抗血小板高出血风险两药均停；PCI 支架术后按裸金属 / 药物涂层支架时限择期手术，限期手术则继续抗血小板；术后 24 h 重启，严重出血输注血小板。
  • 抗血管生成药（贝伐珠单抗）：停药 5–6 周再手术。

术中止血（分手术类型与关键部位）

• 肺部手术：肺血管双重结扎 / 缝扎 / 切割闭合器；支气管动脉钛夹 / 超声刀 + 止血材料覆盖；隆凸下淋巴结清扫良好显露后确切止血；胸膜剥离面与淋巴结创面用止血材料填塞 / 覆盖；关胸前膨肺、复压检查有无渗血。
• 食管癌根治术：食管滋养血管 / 支气管动脉单独结扎 / 超声刀离断；主动脉旁操作轻柔，避免撕裂；胃左动脉等分支双重结扎 / 缝扎；吻合口与纵隔创面止血材料覆盖。
• 纵隔手术：血管侵犯者术前计划切除 / 修补 / 置换；无名静脉、上腔静脉等损伤时压迫 + 无损伤缝合 / 补片；放化疗后解剖不清者分步分离、边止血边推进。
• 微创（VATS）：视野清晰 + 放大透视；血管夹 / 切割闭合器规范使用；出血时压迫吸引暴露，必要时中转开胸；避免能量器械误损伤后壁血管。

术后监测与处理（量化指征 + 分级干预）

• 监测指标：引流速度、总量、颜色、Hb 浓度；生命体征、Hb/Hct、凝血功能；警惕休克、DIC、MODS。
• 二次开胸指征（量化，满足其一即干预）
  1. 术后 3 h 内≥300 ml/h；
  2. 术后 3 h 后持续 > 100 ml/h；
  3. 术后 5 h 内总量 > 1000 ml；
  4. 引流液 Hb>6 g/dl；
  5. 休克、心包填塞、大血管破裂等急症。
• 分级处理：大量出血立即开胸探查止血；少量出血监护 + 对症，进展则按大出血处理；凝血功能异常时针对性补充 FFP/PCC、纤维蛋白原、血小板，联用氨甲环酸等抗纤溶药。

常用止血材料与药物（合理选用）

临床实施路径（标准化流程）

1. 术前：双风险分层→CTA 评估解剖→抗栓药物停药 / 桥接→备血与止血材料→知情同意与应急预案。
2. 术中：良好显露→血管双重结扎 / 缝扎 / 切割闭合器→淋巴结清扫区 / 胸膜剥离面止血材料覆盖→关胸前复压检查→记录出血点与止血措施。
3. 术后：引流速度 / 总量 / Hb 监测→生命体征与凝血功能→达标即二次开胸→凝血异常针对性纠正→稳定后重启抗栓治疗。

常见误区与纠偏

• 误区 1：术前只评估出血，不评估血栓。纠偏：双风险分层，避免过度停药导致血栓事件；桥接仅用于中高危血栓患者。
• 误区 2：DOAC 术前常规肝素桥接。纠偏：不推荐常规桥接，按肾功与出血风险延长停药时间。
• 误区 3：术后引流≥100 ml/h 就开胸。纠偏：按时间节点量化（3 h 内≥300 ml/h；3 h 后 > 100 ml/h；5 h>1000 ml；Hb>6 g/dl），结合生命体征与休克表现综合判断。
• 误区 4：VATS 出血一律强行镜下止血。纠偏：视野不清、大血管损伤、止血失败时立即中转开胸，避免延误抢救。

总结与延伸