2017年欧洲心胸外科学会/欧洲心胸麻醉学会成人心脏外科血液管理

核心定位与适用范围

• 适用：成人获得性心脏病外科；不覆盖先天性心脏病与心脏移植的特殊 PBM。
• 证据与推荐：采用 EACTS 分级（I/IIa/IIb/III；A/B/C），多数为 IIa/B/C，需结合科室条件与患者偏好个体化执行。
• 目标：止血优化、减少输血、降低并发症、提升安全与效率。
• 原文：Eur J Cardio-Thorac Surg 2018;53:79–111；J Cardiothorac Vasc Anesth 2018;32:88–120（两版内容一致）；DOI 10.1093/ejcts/ezx325；10.1053/j.jvca.2017.06.026。

术前管理（风险分层与优化）

• 贫血与铁缺乏：筛查并纠正术前贫血；铁缺乏优先口服 / 静脉补铁，避免术前预防性输血；Hb 目标个体化，以能耐受手术为准。
• 抗栓药管理（关键）：
  • ASA：CABG 全程不停用；非冠脉心外科高出血风险 / 拒输血者，术前≥5 天停用；术后≤24 小时重启（无出血顾虑）。
  • P2Y12 抑制剂：择期手术推迟窗口 —— 替格瑞洛≥3 天、氯吡格雷≥5 天、普拉格雷≥7 天；可 POCT 血小板功能检测指导时机（IIa/B）。
  • GPIIb/IIIa 抑制剂：术前≥4 小时停用（I/C）。
  • VKA/DOAC：择期手术提前停药；高血栓风险者桥接 UFH/LMWH；DOAC 术前≥48 小时停用，肾功不全延长间隔（I/C）。
• 高出血风险识别：高龄、低 Hb、肾功能不全、复杂手术、既往出血 / 输血史、抗栓药联用等；建立科室风险评分清单，提前预案。

术中管理（体外循环与止血）

• 手术与体外循环优化：
  • 优先不停跳 CABG、微创体外循环、微创入路，减少失血与炎症反应（IIa/C）。
  • CPB：自体逆 / 顺行预充、细胞回收常规用、超滤（常规 / 改良）、生物相容性涂层、闭合回路，限制血液稀释（IIa/B）。
  • 局部止血材料：按需使用，不常规全覆盖（IIb/C）。
• 抗凝与拮抗：
  • 肝素监测：ACT 指导基础上，肝素耐药者加测肝素水平（IIa/B）；CPB 期间维持充分抗凝。
  • 鱼精蛋白：按初始肝素剂量计算，比例＜1:1，避免过量（IIa/B）；缓慢输注，监测反跳出血。
• 容量与稀释：目标导向血流动力学；限制晶体 / 胶体过量输注；心肌保护液避免过度稀释；急性等容性血液稀释（ANH）仅用于高出血风险 / 拒输血者（IIb/C）。

凝血与输血（目标导向干预）

• 抗纤溶药：氨甲环酸（TXA）推荐用于减少出血与输血（IIa/B）；剂量与给药方式（术前 / 术中 / 术后）按科室方案执行；警惕血栓风险，平衡获益与安全。
• 凝血因子与浓缩剂（POCT 指导）：
  • 纤维蛋白原缺乏 / 低凝：优先纤维蛋白原浓缩剂（IIa/B）；FFP 仅在多因子缺乏 / 无浓缩剂时使用（IIb/C）。
  • 维生素 K 依赖因子缺乏：优先 PCC（IIa/B）；FXIII 缺乏可补充 FXIII 浓缩剂（IIb/C）。
  • DDAVP：仅用于已知血管性血友病 / 轻度血小板功能障碍，不常规用（IIb/C）；rFVIIa 仅用于危及生命的难治性出血，严格指征（IIb/C）。
• 输血阈值（个体化）：
  • 红细胞：根据 Hb、氧供 / 氧耗、合并症（心衰 / 缺血）设定阈值；不设统一 Hb 数值，避免 “一刀切”；术后 ICU 阶段更保守。
  • 血小板：出血且 PLT＜50×10⁹/L，或抗栓药相关血小板功能障碍（IIa/C）；不常规预防性输注。
  • FFP：不用于单纯 Hb 低或常规逆转；仅在多因子缺乏 / 大出血且无浓缩剂时使用（IIb/C）。
• POCT 指导止血：TEG/ROTEM 用于出血患者的分层与靶向治疗，减少盲目输血（IIa/B）；建立科室标准化算法。

术后管理（出血与并发症）

• 出血评估与处理：监测引流、Hb、凝血指标、生命体征；早期识别异常出血，区分外科出血与凝血障碍。
• 外科出血：立即探查止血；凝血障碍：按 POCT 结果靶向补充纤维蛋白原浓缩剂、PCC、血小板等，辅以抗纤溶药。
• 感染与血栓：输血相关不良反应（TRALI/TACO）、术后血栓栓塞的监测与防治；IPC 感染先抗感染，无效再拔管。
• 随访与质量改进：记录输血率、出血量、并发症；定期复盘，优化路径。

与国内实践的融合建议

1. 建立 PBM-MDT：心外科 / 麻醉 / 体外循环 / 输血科 / 检验科每周例会，讨论高风险病例与不良事件。
2. 标准化流程：
   • 术前：抗栓药停药窗口表、贫血 / 铁缺乏筛查与纠正路径、高风险评分清单。
   • 术中：CPB 自体预充 / 细胞回收 / 超滤标配；肝素 - 鱼精蛋白比例＜1:1；POCT 指导止血算法。
   • 术后：出血分层处理流程、输血阈值个体化、并发症监测清单。
3. 培训与质控：全员培训抗栓药管理、POCT 解读、靶向止血；将输血率、出血量、并发症纳入科室质控指标。

常见误区与纠偏

• 误区 1：术前贫血一律输血。纠偏：先查铁缺乏，补铁纠正；仅在严重贫血无法耐受手术时考虑术前输血。
• 误区 2：鱼精蛋白按 1:1 拮抗。纠偏：比例＜1:1，避免过量导致反跳出血；监测 ACT 与临床出血征象。
• 误区 3：出血就补 FFP。纠偏：优先用浓缩剂（纤维蛋白原、PCC）；FFP 仅用于多因子缺乏 / 无浓缩剂的大出血。
• 误区 4：P2Y12 抑制剂停药时间统一。纠偏：按药物种类与 POCT 血小板功能检测个体化设定窗口。

总结与建议