胸壁肿瘤切除及胸壁重建手术中国专家共识（2018版）

分类与诊断（核心要点）

• 分类：原发性良 / 恶性（骨 / 软组织起源）、转移瘤、邻近器官侵袭；原发性约占 5%，60% 为恶性；常见恶性亚型为软骨肉瘤、骨肉瘤、Ewing 肉瘤、PNET 等。
• 诊断流程：症状（疼痛、包块、神经受压）→ 影像学（CT 评估骨与胸膜；MRI 评估软组织 / 血管 / 神经；骨扫描排查全身转移）→ 组织活检（细针穿刺首选，针道 / 切口需纳入后续扩大切除范围；术中冰冻≥1 cm³）。

手术切除标准（R0 为核心目标）

1. 适应证与禁忌证
   • 适应证：原发良 / 恶性择期 / 限期切除；化疗敏感瘤（Ewing/PNET/ 横纹肌肉瘤）新辅助化疗后切除；转移瘤坏死 / 溃疡 / 止痛姑息切除。
   • 禁忌证：转移瘤广泛、原发灶未控、一般状况差无法耐受手术。
2. 切除范围（关键尺寸与边界）
   • 皮肤 / 肌肉：恶性侵及者梭形切口，切缘≥4 cm；针道 / 活检切口必须纳入切除范围；术中冰冻确认软组织切缘。
   • 骨骼：肋骨两端截骨≥3 cm；胸骨上 1/3 侵及胸锁关节时锁骨亦需切缘≥3 cm；肋骨肿瘤连同上下各 1 根肋骨、肋间组织、壁层胸膜及引流淋巴结整块切除。
   • 邻近器官：侵肺行局部 / 肺叶切除（切缘≥3 cm）；侵心包行局部心包切除（切缘≥3 cm）。
3. 特殊情况：非计划切除后 1~3 个月内尽快扩大切除；韧带样纤维瘤需广泛切除；孤立胸骨浆细胞瘤排除远处转移后广泛切除 + 辅助放疗。

胸壁重建标准（“三明治” 分层重建）

1. 重建指征与目标：缺损≥5 cm（成人 / 青少年）或肩胛骨后方≥10 cm，需硬质植入物防止反常呼吸 / 肺疝；目标为恢复硬度、防疝、防肩胛骨刺入、改善外观。
2. 分层重建（胸膜→骨性→软组织）
   • 胸膜重建：合成补片（聚丙烯 / PTFE / 硅胶）或生物补片（牛心包 / 脱细胞基质），密闭胸膜腔、减少积液积气；补片需张力固定。
   • 骨性重建：硬质材料（钛板 / 钛网、PEEK、骨水泥）；推荐个性化 3D 打印植入物，强度与贴合度更佳；固定需牢固，避免浮动。
   • 软组织覆盖：肌皮瓣 / 带蒂皮瓣 / 生物补片覆盖，降低植入物暴露与感染风险。
3. 材料选择：优先兼顾硬度、组织相容性与射线可穿透性；感染风险高者慎用合成补片，可选用生物补片或肌皮瓣覆盖。

围术期管理与并发症处理

1. 引流：胸膜腔缺损大时置胸腔闭式引流；胸壁常规负压引流，减少积液与血肿。
2. 感染：植入物感染早期积极抗感染、清创、负压引流；必要时取出植入物并二期重建。
3. 其他：肺疝 / 反常呼吸（强化固定与软组织覆盖）；出血（术中彻底止血，术后监测引流与生命体征）；疼痛（多模式镇痛，早期康复）。

临床落地建议

1. 术前 MDT 评估：胸外科 + 骨科 / 肿瘤科 / 影像科，确定活检路径、切除范围与重建方案。
2. 活检与切口规划：所有针道 / 切口必须纳入扩大切除范围，避免二次污染。
3. 重建分层执行：胸膜密闭→骨性硬质固定→软组织覆盖，缺一不可；缺损≥5 cm 务必用硬质植入物。
4. 术后监测：引流、感染指标、影像学复查；高危人群延长随访，警惕复发与转移。