2019 临床指南：促进肺外科术后恢复的围术期管理策略

核心目标与适用范围

• 目标：标准化围术期管理，减少肺部并发症、房颤、血栓、恶心呕吐等，缩短住院日，降低再入院与费用，改善患者体验。
• 适用人群：拟行肺叶 / 肺段 / 楔形切除、袖式切除等解剖性 / 姑息性肺手术的成人患者；微创（VATS/RATS）与开放手术均可适用，微创更易落地。

术前管理（关键措施）

1. 患者教育与预康复：戒烟≥4 周；高风险者术前肺康复（呼吸训练、运动耐量提升）；营养筛查，BMI<18.5 kg/m² 或 6 个月体重下降> 10%~15% 或白蛋白 < 30 g/L（无肝肾功能异常）需术前肠内营养优化。
2. 术前禁食与碳水化合物负荷：避免长时间禁食，术前 2~3 小时口服清流质，术前 2 小时口服碳水化合物饮料，减少胰岛素抵抗与术后不适。
3. 血栓预防：术前评估 VTE 风险，术中 / 术后按风险分层予药物（低分子肝素等）+ 机械预防（弹力袜 / 间歇充气加压泵）。
4. 术前用药：避免常规镇静；术前预防性抗菌药物按指南使用，缩短时长。

术中管理（核心技术与策略）

1. 麻醉与镇痛：短效麻醉药利于早期苏醒；区域镇痛（硬膜外、椎旁阻滞、前锯肌平面阻滞等）为主，全身阿片类药物最小化，减少呼吸抑制与恶心呕吐。
2. 通气策略：单肺通气采用肺保护通气（低潮气量 4~6 mL/kg 理想体重、适当 PEEP、肺复张），避免气压伤与低氧血症。
3. 手术入路：优先微创（VATS/RATS），减少创伤与疼痛；开放手术采用保肌切口。
4. 胸管管理：解剖性切除后常规单管引流，避免常规外源性负压吸引；推荐使用数字引流系统以标准化拔管决策。
5. 液体管理：目标导向 / 限制性补液，以晶体液为主，避免容量过负荷导致肺水肿与延迟拔管。
6. 体温保护：维持核心体温≥36℃，减少寒战与感染风险。

术后管理（关键节点与干预）

1. 拔管与气道管理：术后尽早拔除气管导管，转入 PACU 或普通病房；鼓励咳嗽、深呼吸、激励式肺量计训练，抬高床头≥30°，加强口腔护理（I COUGH 方案）。
2. 胸管拔除：无漏气、引流量≤450 mL/24 h（浆液性）即可拔管，无需等待引流量极低；数字引流系统有助于精准判断。
3. 镇痛优化：多模式镇痛（区域阻滞 + 非甾体抗炎药 + 小剂量阿片类），动态评估疼痛评分，及时调整方案。
4. 恶心呕吐（PONV）预防与治疗：高风险患者术前 / 术中予预防用药，术后按需治疗，减少误吸与延迟进食。
5. 早期进食与营养：术后早期恢复口服进食，先清流质，逐步过渡；无法经口者尽早启动肠内营养。
6. 早期活动：术后 24 小时内下床活动，每日≥3 次，逐步增加活动量，降低血栓、肺部感染与肌肉萎缩风险。
7. 尿管管理：肾功能正常者不常规留置尿管监测尿量；硬膜外镇痛者可短期留置，尽早拔除。

常见并发症的防控要点

与国内共识的衔接（以 2019 胸外科围手术期肺保护共识为例）

• 一致点：均强调肺保护通气、早期活动、激励式肺量计、限制性补液、戒烟与肺康复。
• 差异与补充：ERAS 指南更侧重全流程加速康复（如碳水负荷、少阿片镇痛、胸管管理细节）；国内共识更聚焦肺保护的具体技术（如 I COUGH 方案、术后踏步机锻炼），可互为补充，联合落地。

临床落地清单（一步到位）

1. 术前：戒烟≥4 周、营养筛查与优化、患者教育 + 预康复、血栓预防启动、碳水负荷。
2. 术中：微创入路、肺保护通气、单管引流、限制性补液、区域镇痛 + 少阿片、体温保护。
3. 术后：早期拔管、多模式镇痛、PONV 预防、单管引流 + 尽早拔管、早期进食与下床活动、血栓预防维持。
4. 出院与随访：制定出院后康复计划，定期复查肺功能与影像学，监测远期并发症。