《胸部恶性肿瘤围术期静脉血栓栓塞症预防中国专家共识（2018 版）》解读 之围术期高凝状态篇

一、 围术期高凝状态的核心诱因（共识明确的 “双核心驱动” 机制）

1. 肿瘤本身的 “促凝特性”（基础诱因）
   • 肿瘤细胞直接释放促凝物质：如组织因子（TF）、癌促凝物质（CP），直接激活外源性凝血途径，导致血栓形成。
   • 肿瘤相关炎症反应：肿瘤细胞引发的慢性炎症会诱导血管内皮损伤，暴露内皮下胶原，触发血小板黏附、聚集；同时炎症因子（如 TNF-α、IL-6）会抑制抗凝系统（如蛋白 C、蛋白 S）活性。
   • 肿瘤对血流动力学的影响：较大的胸部肿瘤（如肺癌、食管癌）可能压迫血管（如腔静脉、肺血管），造成局部血流淤滞，进一步加重高凝状态。
2. 手术相关的 “应激性促凝”（围术期关键诱因）
   • 手术创伤激活凝血系统：手术导致的组织损伤会释放大量组织因子，启动外源性凝血途径；同时创伤引发的应激反应会使肝脏合成凝血因子（Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ）增多。
   • 围术期血流淤滞：胸部手术（尤其是开胸手术）需长时间制动、单肺通气，加之术后卧床，导致下肢静脉、肺血管血流速度减慢，血小板易沉积。
   • 围术期输血与容量管理：术中输血（尤其是库存血）会引入大量凝血因子；术后容量不足会导致血液浓缩，进一步升高血液黏稠度。

二、 围术期高凝状态的评估体系（共识推荐的 “分层评估” 路径）

1. 危险因素分层评估（首选 Caprini 评分）共识明确推荐采用Caprini 血栓风险评估模型对胸部恶性肿瘤患者进行围术期 VTE 风险分层，其中与高凝状态直接相关的高危因素包括：

   危险因素类型	具体指标	Caprini 评分赋值
   肿瘤相关	恶性肿瘤（尤其是肺癌、食管癌、胸腺癌）	2 分
   肿瘤相关	肿瘤转移	2 分
   手术相关	手术时间≥2h	1 分
   手术相关	开胸手术（相较于胸腔镜）	1 分
   患者相关	既往 VTE 病史	3 分
   患者相关	高龄（≥70 岁）、肥胖（BMI≥30kg/m²）	各 1 分

    
   分层标准：
   • 低危：Caprini 评分＜2 分，高凝状态风险低，VTE 发生率＜1%；
   • 中危：Caprini 评分 2~3 分，高凝状态风险中等，VTE 发生率 1%~3%；
   • 高危：Caprini 评分≥4 分，高凝状态风险高，VTE 发生率＞3%；胸部恶性肿瘤患者多为中高危。
2. 实验室指标检测（辅助评估，非诊断金标准）共识指出，实验室指标可反映高凝状态的程度，但需注意术后早期指标受手术创伤影响，特异性有限，需动态监测：
   • 核心筛查指标
     • D - 二聚体：高灵敏度指标，术后会因手术创伤、肿瘤促凝双重作用升高，仅用于排除急性 VTE，不可单独诊断高凝状态；动态监测中若 D - 二聚体持续升高且无下降趋势，提示高凝状态未缓解。
     • 凝血功能四项（PT、APTT、TT、FIB）：纤维蛋白原（FIB）＞4g/L 时，提示血液黏稠度显著升高，高凝状态风险增加；PT、APTT 缩短也提示凝血因子活性增强。
   • 拓展评估指标（适用于极高危患者）
     • 抗凝系统指标：蛋白 C、蛋白 S 活性降低，抗凝血酶 Ⅲ（AT-Ⅲ）活性降低，提示抗凝功能受损，高凝状态加重。
     • 血小板功能：血小板计数＞300×10⁹/L 或血小板聚集率升高，提示血小板活化，血栓形成风险增加。

三、 围术期高凝状态的干预原则（共识强推荐的 “分层防控” 策略）

1. 术前干预：优化基础状态，降低高凝风险
   • 肿瘤相关预处理：对于术前已存在明显高凝状态（如 FIB＞5g/L、既往 VTE 史）的患者，可在术前 3~7d 启动低分子肝素（LMWH）预防，需排除出血禁忌；
   • 患者状态优化：戒烟（减少血管内皮损伤）、控制体重、术前适度活动（避免长时间卧床），降低血液淤滞风险；
   • 合并症管理：积极控制高血压、糖尿病，避免因血管病变加重内皮损伤。
2. 术中干预：减少应激性促凝，维持血流动力学稳定
   • 微创优先：共识推荐优先选择胸腔镜手术，缩短手术时间（减少组织创伤），降低手术相关的促凝因子释放；
   • 术中保温：维持核心体温≥36℃，避免低体温导致的血小板活化与凝血因子活性增强；
   • 目标导向液体治疗：避免容量不足导致的血液浓缩，同时防止容量过负荷引发的血管内皮损伤；
   • 避免不必要输血：严格把控输血指征，减少库存血输入带来的凝血因子负荷。
3. 术后干预：核心防控阶段，多手段联合阻断高凝
   • 药物预防（核心措施，按风险分层选择）
     • 高危患者（Caprini≥4 分）：术后 12~24h（出血风险低者）或 48h（出血风险高者）启动 LMWH，剂量按体重调整（如依诺肝素 40mg qd），疗程至少 7~10d，极高危者（如肿瘤转移、手术时间＞3h）延长至 4 周；
     • 中危患者（Caprini 2~3 分）：可选择 LMWH 或机械预防；
     • 低危患者（Caprini＜2 分）：以机械预防为主。
   • 机械预防（辅助措施，与药物联用增效）
      
     共识推荐术后尽早使用间歇充气加压装置（IPC） 或梯度压力弹力袜（GCS），通过促进下肢静脉血流，减少血液淤滞，与药物预防联用可使 VTE 风险降低 50% 以上；注意：严重外周血管疾病患者禁用 GCS。
   • 早期活动（关键非药物措施）
      
     术后 24h 内指导患者床上翻身、踝泵运动；术后 48h 内尽早下床活动，打破 “卧床 - 血流淤滞 - 高凝” 的恶性循环。

四、 特殊人群高凝状态的防控要点（共识特别强调）

1. 出血风险高的患者：如食管癌三切口手术、肺癌合并肺大疱、凝血功能异常者，优先采用机械预防 + 密切监测，待出血风险降低后（如术后 48~72h 引流液＜50ml/d），再启动药物预防；
2. 肾功能不全患者：避免使用标准剂量 LMWH，可选择普通肝素（UFH），并监测活化部分凝血活酶时间（APTT）；
3. 接受新辅助放化疗的患者：放化疗会加重血管内皮损伤与高凝状态，共识推荐此类患者术前即启动机械预防，术后优先联合药物 + 机械预防。

五、 共识核心要点总结

1. 胸部恶性肿瘤患者围术期高凝状态是 “肿瘤促凝 + 手术应激” 双驱动的结果，是 VTE 发生的核心机制；
2. 高凝状态评估需结合Caprini 评分 + 动态实验室指标监测，不可单独依赖 D - 二聚体；
3. 干预需遵循 “分层防控” 原则：高危者药物 + 机械联合预防，中低危者以机械预防为主，全程强调早期活动