先天性心脏病外科治疗中国专家共识（五）：再次开胸手术

风险分层与手术时机（强推荐）

• 高危因素：低体重 / 早产、心衰 / 心源性休克、肾功能衰竭、卒中史、肥胖、多次再手术（≥3 次风险显著升高）；开胸大出血可使死亡率从 6.5% 升至 25%。
• 时机原则：非计划性再手术尽量避开术后 6–12 个月粘连高峰期；在心室功能显著恶化前干预；计划性分期手术按既定路径执行，术前做好防粘连与再次入路预案。

术前评估（强推荐）

1. 病史与手术复盘：明确前次术式、补片 / 外管道 / 瓣膜、胸骨固定材料、切口感染史与胸壁畸形。
2. 影像与功能评估
   • 超声心动图：心内残余分流 / 反流、心室功能、主动脉瓣反流；TEE 用于转机后监测与气泡排查。
   • CT/MRI：胸骨后大血管 / 冠脉 / 外管道位置、粘连程度；3D 重建辅助入路规划；MRI 适合长期随访。
   • 心导管 / 造影：复杂病例评估压力、肺阻力、冠脉解剖与侧支；外周血管超声评估插管路径。

入路与开胸技巧（强推荐）

• 正中开胸：低危者首选；高风险（胸骨后大血管 / 外管道 / 冠脉、右心极度扩大）提前外周插管、预置除颤电极、锐性分离、由下向上劈开胸骨，必要时打开双侧胸膜腔以扩大操作空间。
• 右侧胸廓入路：适合肺动脉分支重建、外管道置换、避免胸骨后高危结构损伤的病例，需配套外周插管与引流策略。
• 防粘连：计划性再手术建议用 0.1 mm ePTFE 心包补片保护心脏，减少再次入路损伤。

体外循环与插管策略（强推荐）

1. 外周插管指征：胸骨后高危结构紧邻、右心极度扩大、外管道 / 冠脉走行于胸骨后；优先股动静脉 / 腋动脉，右侧颈内静脉辅助引流；婴幼儿可采用 “烟窗” 技术或经皮穿刺。
2. 安全要点：外周插管后尽快转为中心插管以减少下肢缺血等并发症；腋动脉插管利于顺行脑灌注；避免负压引流在右心损伤 / 残余分流时使用，维持 CVP≥6–8 mmHg 防空气栓塞；主动脉根部排气、头低脚高位、CO₂充盈术野降低空气栓塞风险。

血液保护与输血管理（强推荐）

• 术前备足红细胞、血浆、血小板、凝血酶原复合物、冷沉淀；术中积极回收自体血，减少异体输血；紫绀型 / 侧支丰富者更需强化凝血管理与备血。

特殊病种要点（强推荐）

围术期并发症防控（强推荐）

• 大出血：术前预案、外周插管、锐性分离、快速止血与输血；必要时深低温停循环下修复。
• 空气栓塞：CVP≥6–8 mmHg、避免负压引流、主动脉排气、头低脚高位、CO₂充盈术野；左心损伤时阻断主动脉或深低温停循环修复。
• 外周血管并发症：术前超声评估、选择合适管径、顺行灌注、及时转为中心插管；监测下肢灌注与筋膜室压力。

落地建议

1. 建立再手术 MDT：心外科、麻醉、体外循环、影像、重症共同评估与制定预案。
2. 标准化流程：术前影像复盘→入路与插管方案→防粘连 / 防空气栓塞 / 防大出血预案→术后 TEE 监测与早期随访。
3. 培训与质控：定期演练大出血与空气栓塞应急处理；复盘每例再手术的损伤与并发症，持续优化流程。