神经病理性疼痛介入治疗循证指南（脊髓电刺激、静脉输注、硬膜外注射、神经阻滞）

一、 脊髓电刺激（Spinal Cord Stimulation, SCS）

1. 核心适应证（证据等级）

2. 操作关键要点

1. 术前评估：需完善疼痛 VAS 评分、神经电生理检查、影像学（MRI/CT）排除椎管内病变；进行心理评估排除抑郁 / 焦虑导致的疼痛放大。
2. 分期操作
   • 测试阶段：经皮穿刺置入临时刺激电极，体外程控刺激参数（频率 50-100Hz，脉宽 0.1-0.5ms），测试期疼痛缓解≥50% 方可植入永久脉冲发生器。
   • 植入阶段：选择硬膜外腔靶点节段（疼痛对应脊髓节段上下各 1 个节段），电极固定需避免移位。
3. 程控优化：术后 1-2 周为程控调整期，根据疼痛缓解情况调整刺激模式（常规模式 / 高频模式 / 爆发模式）。

3. 禁忌证与不良反应

• 绝对禁忌证：感染性疾病（如椎管内感染、皮肤感染）、凝血功能障碍、脊髓肿瘤 / 椎管狭窄未解除者、起搏器植入者。
• 常见不良反应：电极移位（发生率 10%-15%）、植入部位疼痛、刺激相关感觉异常（如麻木感），严重不良反应（硬膜外血肿、感染）发生率＜2%。

二、 静脉输注治疗

1. 常用药物及适应证（证据等级）

2. 操作规范

1. 利多卡因输注：剂量 1-5mg/kg，稀释后静脉输注 30-60min，监测心率、血压及中枢神经系统反应（如嗜睡、言语不清），避免过量导致心律失常。
2. 氯胺酮输注：低剂量（0.1-0.3mg/kg/h）持续输注，需在监护条件下进行，禁忌与苯二氮䓬类药物联用（增加呼吸抑制风险）。
3. 疗程：单次输注为短期镇痛方案；难治性患者可每周 1 次，连续 3-4 周为 1 个疗程。

3. 禁忌证

• 利多卡因：严重心律失常、肝肾功能不全者禁用；
• 氯胺酮：精神疾病史、高血压危象、甲状腺功能亢进者禁用。

三、 硬膜外注射治疗

1. 注射药物组合及适应证

2. 操作要点

1. 定位方法：根据疼痛节段选择穿刺点，采用影像引导（C 臂 / CT） 提高穿刺准确性，避免盲目穿刺损伤脊髓。
2. 药物剂量：糖皮质激素（如地塞米松 5-10mg）+ 局麻药（如利多卡因 0.5% 5-10ml），单次硬膜外注射总量不超过 15ml。
3. 疗程：同一节段注射间隔≥2 周，3 次为 1 个疗程，避免反复注射导致硬膜外纤维化。

3. 风险提示

• 短期风险：硬膜外血肿、感染、神经根损伤；
• 长期风险：反复注射糖皮质激素可能导致骨质疏松、血糖升高（糖尿病患者需监测血糖）。

四、 神经阻滞治疗

1. 分类及适应证（证据等级）

2. 核心操作原则

1. 影像引导：推荐超声或 CT 引导下穿刺，明确靶点神经位置，减少血管 / 脏器损伤风险。
2. 药物选择
   • 短期阻滞：局麻药（如罗哌卡因 0.2%-0.5%），作用持续 4-12h；
   • 长期阻滞：局麻药 + 糖皮质激素，或化学毁损剂（如无水乙醇，仅限难治性癌痛患者）。
3. 疗效评估：阻滞术后即刻评估疼痛 VAS 评分，有效者疼痛缓解≥50%，单次阻滞疗效可持续 1-4 周。

3. 禁忌证与注意事项

• 禁忌证：穿刺部位感染、凝血功能障碍、神经支配区域感觉缺失者；
• 注意事项：交感神经阻滞后可能出现低血压、心动过缓（星状神经节阻滞可能出现霍纳综合征），需术后观察 30min。

五、 临床决策推荐

1. 一线选择：药物治疗（加巴喷丁类、三环类抗抑郁药）无效时，优先选择外周神经阻滞或硬膜外注射（局限性疼痛）、利多卡因静脉输注（广泛性疼痛）。
2. 二线选择：一线治疗无效的中重度疼痛，推荐脊髓电刺激测试（FBSS、CRPS 优先）。
3. 三线选择：难治性癌性神经病理性疼痛，可考虑神经毁损性阻滞或长期 SCS 植入。