2014年版美国神经外科医师协会腰椎融合术治疗退行性腰椎疾病指南

方法学与证据分级（核心变更）

• 证据等级：Ⅰ（RCT）、Ⅱ（前瞻性队列 / 配对 RCT）、Ⅲ（回顾性队列 / 病例对照）、Ⅳ（病例系列 / 专家共识）、Ⅴ（案例报告 / 观点）。
• 推荐强度：强、中等、弱、证据不足；取代 2005 版的 “标准 / 指南 / 选项”，更便于跨学会沟通与临床落地。
• 文献检索：覆盖 2005—2011 年，聚焦高质量研究，同时注明局限性与偏倚风险。

核心适应证与推荐（分病种）

术式选择与辅助技术（关键要点）

• 椎间融合（ALIF/PLIF/TLIF）：与后外侧融合（PLF）相比，椎间融合在矢状位平衡、腰痛缓解上更优；ALIF 在融合率与临床结局上有优势，但需注意血管并发症；术式选择取决于节段、畸形、外科经验与患者合并症。
• 椎弓根螺钉固定：作为 PLF 的辅助，可提高融合率、减少假关节；但增加创伤与费用，需严格把握指征，避免过度固定。
• 骨移植与替代物：自体髂骨仍是金标准；骨移植替代物 / 增强剂可作为辅助，但证据不足以推荐常规替代自体骨；骨生长刺激器的获益证据不足，不常规推荐。
• 注射与阻滞：内侧支阻滞≥80% 缓解可诊断关节突源性腰痛，适合消融；扳机点注射长期疗效不明确，不推荐作为融合术前常规治疗。

评估与随访（标准化流程）

• 功能评估：ODI、SF-36、VAS（腰痛 / 腿痛）、重返工作率为核心指标，定期随访并记录变化。
• 影像学评估：X 线（融合率、滑移、畸形）、CT（融合状态）、MRI（减压效果、复发压迫）；影像学融合与临床功能不完全相关，需结合症状判断。
• 经济评估：融合成本高，但长期可降低翻修与残疾相关支出；需结合患者预期寿命、功能需求与医保政策个体化决策。

争议与证据缺口（临床决策要点）

• 融合 vs 非融合：对于无明确不稳的单纯狭窄，融合不优于减压；对于顽固性腰痛，需严格筛选并排除心理 / 社会因素。
• 术式优劣：缺乏头对头 RCT 证明某一术式绝对更优，需结合解剖与外科经验。
• 神经保护剂与电生理监测：监测可降低神经损伤风险，但证据不足以强制推荐；神经保护剂疗效不明确，不常规使用。
• 儿童 / 青少年与重度畸形：指南主要针对成人退行性病变，此类人群需个体化制定方案。

临床落地建议与局限性

• 落地路径：先保守治疗（≥3 个月）→ 影像学 + 功能评估明确指征→ 减压优先，不稳 / 复发者加融合→ 术式个体化→ 术后规范康复与随访。
• 局限性：部分推荐基于 Ⅱ/Ⅲ 级证据，高质量 RCT 有限；未覆盖机器人、导航等新技术；源于欧美人群，国内应用需结合医疗资源与患者特点调整。

与 2005 版的核心差异

• 方法学：采用 NASS 分级，更严谨、跨学会兼容。
• 适应证：明确狭窄合并滑脱的融合获益，限制单纯狭窄的融合使用。
• 术式：强调椎间融合的优势，椎弓根螺钉辅助的选择性使用。
• 评估：更注重功能与经济结局，而非仅影像学融合。

总结与建议