2017 EANO/ESMO临床实践指南：实体肿瘤软脑膜转移患者的诊断，治

定义与适用范围

诊断标准与确定性分级（核心）

• 确诊 LM：CSF 细胞学阳性（找到恶性细胞）+ 典型神经症状 / 体征 + 增强脑脊髓 MRI 符合 LM 表现（沟回 / 小脑叶片强化、室管膜线样强化、颅神经 / 马尾神经根强化、结节灶）；或 CSF 细胞学阳性 + 影像学阴性但临床高度提示（需排除其他病因）。
• 高度可疑 LM：CSF 细胞学阴性，但临床与增强脑脊髓 MRI 均典型，且无其他合理解释；或 CSF 细胞学可疑 + 典型影像 / 临床表现。
• 影像学标准：≥1.5 T 增强脑脊髓 MRI 为金标准；头颅需含 3D T1 增强、FLAIR、DWI/T2；脊髓需矢状位 T1 增强，必要时加轴位 T1 增强与抑脂 T2，以评估全椎管与马尾。
• CSF 检查：至少 1 次腰椎穿刺（LP），送检细胞学、常规生化、肿瘤标志物；阴性时可重复 LP（2–3 次），同时评估颅内压与循环通畅性（避免在梗阻段穿刺）。

影像学分型（用于治疗决策与疗效评估）

治疗策略（个体化多模态）

1. 全身治疗
   • 优先选择能穿透血脑屏障 / 血脑脊液屏障、对原发瘤敏感的方案；乳腺癌、肺癌（尤其驱动基因阳性）、黑色素瘤等可选用相应化疗或靶向药物（如 MTX、培美曲塞、EGFR-TKI、ALK-TKI 等）；免疫检查点抑制剂在 2017 年证据有限，建议纳入临床试验或个体化评估。
   • 存在 CSF 循环梗阻时，先解除梗阻（分流 / 肿瘤切除）再行全身 / 鞘内治疗。
2. 鞘内治疗（IT）
   • 适应证：CSF 细胞学阳性、LM 进展或无法耐受全身治疗、有明确神经症状；常用药物：甲氨蝶呤（MTX）、阿糖胞苷（Ara-C）、噻替哌；给药途径：Ommaya 囊（首选，可反复给药、监测 CSF）或腰椎穿刺（需确认循环通畅）。
   • 疗程：诱导期每周 1–2 次，至 CSF 细胞学转阴或症状稳定；巩固期每 2–4 周 1 次，维持 2–4 周期；需监测骨髓抑制、化学性蛛网膜炎等不良反应。
3. 放疗（RT）
   • 全脑放疗（WBRT）：用于广泛 LM、多发颅神经受累、颅内压增高；需权衡神经认知毒性与获益。
   • 局部放疗（局部野 / 立体定向放疗 SRS）：用于结节型 LM、孤立神经根压迫、颅神经受累（如视神经、听神经）；可与全身 / 鞘内治疗序贯或同步。
   • 全脊髓放疗（WPRT）：毒性大，仅用于广泛脊髓 LM 且症状严重、其他治疗无效的病例，需严格筛选。
4. 外科干预
   • 脑积水 / CSF 循环梗阻：脑室 - 腹腔分流（VPS）或腰大池 - 腹腔分流（LPS）。
   • 难治性颅内压增高：去骨瓣减压（极少数）。
   • Ommaya 囊植入：便于安全反复鞘内给药与 CSF 监测。

疗效评估与随访

• 疗效评估维度：神经功能（NCS）、影像学（增强脑脊髓 MRI）、CSF 细胞学 / 生化；每 2–3 个月评估 1 次，或出现新症状 / 体征时立即评估。
• 随访频率：治疗期每 4–6 周 1 次神经科查体 + CSF 检查；稳定期每 2–3 个月 1 次增强脑脊髓 MRI + 神经科查体 + CSF 检查（鞘内治疗患者）；进展时及时调整方案。
• 进展定义：新的神经症状 / 体征、MRI 出现新病灶或原有病灶增大、CSF 细胞学由阴转阳或肿瘤标志物升高。

关键临床提示与局限性

• 证据等级低，多数推荐基于专家共识，需结合患者体能状态（PS）、原发瘤类型、驱动基因状态、LM 负荷与部位个体化决策。
• 驱动基因阳性（如 EGFR、ALK、ROS1）的肺癌 / 乳腺癌 LM，优先使用相应靶向药（2017 年已初步认可，后续指南进一步强化）。
• 鞘内治疗需严格评估 CSF 循环通畅性，避免在梗阻段给药导致毒性叠加。
• 放疗需平衡疗效与神经认知、骨髓抑制等毒性，尤其对老年或 PS 差的患者。

与后续指南的差异

总结与建议