成人心脏外科术后脑损伤诊治的中国专家共识

定义与分型（临床表型）

• 显性脑损伤：症状性卒中（缺血性 / 出血性）、癫痫、昏迷、意识障碍；需影像与临床定位。
• 隐性脑损伤：沉默性脑梗死（MRI-DWI 阳性）、术后认知功能障碍（POCD）；多无明显局灶体征，但影响远期生活质量。
• 高危手术类型：主动脉弓置换、深低温停循环（DHCA）、经导管主动脉瓣置换（TAVR）、复杂瓣膜 / 冠脉旁路移植（CABG）复合手术。

术前评估与危险因素分层（核心）

• 不可改变因素：年龄≥75 岁、既往卒中 / TIA、房颤、颈动脉狭窄、糖尿病、慢性肾病、术前认知障碍。
• 可干预因素：房颤抗凝不充分、颈动脉重度狭窄未处理、贫血 / 凝血异常、术前高血压未控制、睡眠呼吸暂停综合征。
• 术前影像与检查：头颅 CT/MRI（排除陈旧梗死 / 出血）、颈动脉超声（筛查狭窄）、心电图 / 动态心电图（评估房颤）、凝血 / 血常规 / 肝肾功能 / 血糖（优化内环境）；高危者加做脑灌注成像（CTP/PWI）或 DWI/FLAIR mismatch 筛选可挽救组织。

术中监测与脑保护（强推荐）

• 多模态神经监测（按需组合）：
  • 无创：经颅多普勒（TCD，监测脑血流与微栓子）、近红外光谱（NIRS，rSO₂目标≥55%，<55% 预警）；
  • 有创：颈静脉球血氧饱和度（SjvO₂，正常 55%–60%，<50% 提示脑缺血）；
  • 神经电生理：体感诱发电位（SSEP）、脑电图（EEG）/ 脑电双频指数（BIS），指导麻醉深度与停循环管理。
• 体外循环与停循环管理：
  • DHCA / 选择性脑灌注（SCP）：顺行 SCP 优先，流量与压力个体化，TCD/NIRS 监测；避免长时间停循环。
  • 抗凝与栓塞防控：肝素化充分，主动脉操作轻柔，使用脑保护装置（如主动脉阻断钳滤器、远端栓塞保护装置）；TAVR 围术期加强微栓子监测与防控。
• 生理目标：维持 MAP≥80 mmHg（避免低血压）、Hb≥8 g/dL（保证携氧）、血糖 7.8–10.0 mmol/L（避免高 / 低血糖）、体温 36.0–37.5℃（避免高热）。

术后诊断与监测（关键流程）

治疗与干预策略（分层处理）

• 显性脑损伤（症状性卒中）：
  • 缺血性：按卒中指南，排除禁忌后尽早血管内治疗（机械取栓）或药物治疗（抗栓、他汀、改善循环）；控制血压（收缩压 < 180 mmHg），避免过度降压。
  • 出血性：停用抗栓药物，控制血压（收缩压 < 160 mmHg），脱水降颅压（甘露醇 / 高渗盐水），必要时神经外科手术清除血肿。
  • 癫痫：预防性抗癫痫药物（PHT / 左乙拉西坦）用于高危人群；发作时静脉抗癫痫药终止发作，后续口服维持。
• 隐性脑损伤（POCD / 沉默梗死）：
  • 认知康复：早期介入（术后 1–2 周开始），包括记忆训练、注意力训练、日常生活能力训练。
  • 药物干预：他汀类（稳定斑块）、控制危险因素（血压 / 血糖 / 血脂）；不推荐常规使用神经保护剂，个体化评估后酌情使用右美托咪定、丙泊酚等镇静镇痛药物。
• 共性措施：气道管理（避免低氧与高碳酸血症）、营养支持（早期肠内营养）、预防感染（肺部 / 泌尿系感染）、深静脉血栓预防。

药物性脑保护（个体化使用）

• 抗炎与镇静镇痛：右美托咪定（镇静、抑制交感、改善脑氧合）、丙泊酚（降低脑代谢）、七氟醚（预处理保护）；按需使用，避免过量。
• 其他潜在药物：氯胺酮（NMDA 受体拮抗）、利多卡因（抗兴奋性毒性）、米诺环素（抗炎）；缺乏强证据，仅在多学科评估后用于高危病例。
• 不推荐常规使用：糖皮质激素、巴比妥类（除非难治性颅内高压）、非选择性 NO 供体（证据不足）。

术后随访与康复（长期管理）

• 短期随访（出院前）：完成头颅 MRI-DWI、神经功能评分（NIHSS、mRS、MoCA）、并发症排查。
• 中期随访（3 个月）：复查头颅 CT/MRI、颈动脉超声、心电图；评估认知功能与日常生活能力，调整二级预防方案（抗栓、他汀、血压 / 血糖控制）。
• 长期随访（1 年及以上）：定期评估卒中复发风险，持续康复训练，改善生活质量。