癫痫外科手术技术专家共识—第一篇：脑内病变相关癫痫

核心定位与适用人群

• 目标：为药物难治性脑内病变相关癫痫提供可落地的外科技术路径与质控标准，提升无发作率、降低致残率。
• 适用：低级别胶质瘤 / 神经节细胞胶质瘤 / DNT、海绵状血管畸形 / 动静脉畸形、脑软化灶（外伤 / 缺血缺氧 / 脑炎后）等结构性病因所致癫痫；高级别胶质瘤需兼顾肿瘤根治与癫痫控制。
• 多学科协作（MDT）：神经内外科、影像、电生理、神经心理、儿科 / 康复，贯穿术前评估 — 术中监测 — 术后管理。

术前评估与致痫区定位（关键流程）

1. 无创评估：长程视频脑电图（VEEG）、高分辨率 MRI（T1 增强 / T2-FLAIR/SWI/DWI）、PET/SPECT、神经心理测评；血管性病变加做血管成像（MRA/CTA/DSA）。
2. 有创评估：无创定位不一致或致痫区与功能区重叠时，行立体定向脑电图（SEEG）或硬膜下栅格 / 条带电极，明确致痫网络与功能边界。
3. 功能定位：术前弥散张量成像（DTI）纤维束追踪；术中唤醒麻醉 + 直接皮层电刺激（DCS）定位运动 / 语言 / 视觉区，避免永久性功能缺损。

手术目标与切除标准（核心推荐）

• 目标：病变全切除 + 致痫区根除，同时保护重要功能区与传导束；肿瘤需兼顾肿瘤学预后。
• 切除范围定义与验证（推荐意见 4）：
  • 常规以 MRI-FLAIR 为标准；血管性病变用 SWI/DWI（海绵状血管畸形含铁血黄素环需关注，黄染白质除外）；高级别胶质瘤至少切除增强范围。
  • 原则上≥90% 切除以追求无发作；功能束保护优先时可适度保留白质异常信号区。
  • 术后 24～72 h 复查 MRI（肿瘤 / AVM 加增强），术前术后融合评估切除程度。✅

关键技术与操作要点

1. 切除策略：根据病变大小 / 位置 / 功能毗邻，选择整块或分块切除；功能区旁病变采用 “信封式” 或 “薄层剥离”，减少牵拉与热损伤。
2. 术中导航与影像：神经导航（术前融合 MRI/PET/SPECT）、术中超声（ioUS）实时确认边界与残留；必要时术中 MRI（iMRI）提升全切率。
3. 术中监测：DCS 定位运动 / 语言；运动诱发电位（MEP）、体感诱发电位（SEP）、脑干听觉诱发电位（BAEP）、脑电图（ECoG）监测，预警缺血与癫痫样放电。
4. 血管性病变专项：海绵状血管畸形需切除病灶及含铁血黄素环；AVM 先处理供血动脉→畸形巢→引流静脉，必要时分期手术或联合介入 / 放疗。
5. 肿瘤相关癫痫：低级别胶质瘤 / 神经节细胞胶质瘤 / DNT 以癫痫控制为首要目标，争取全切除；高级别胶质瘤按肿瘤指南扩大切除，同时处理致痫区。
6. 软化灶相关癫痫：切除软化灶及周围胶质增生带，SEEG 提示远隔致痫区时需联合切除 / 离断。

并发症防控与围术期管理

1. 出血 / 血肿：显微镜下精细止血，硬膜严密缝合 + 多点悬吊，避免无效腔；术后 24 h 内复查 CT，必要时急诊清除。
2. 脑梗死：保护穿支血管，避免长时间阻断；监测灌注与诱发电位；一旦发生，扩容、改善灌注、抗栓（排除出血后）、康复介入。
3. 感染 / 脑脊液漏：无菌操作，硬膜水密缝合，必要时筋膜修补；术后抗生素预防，腰大池引流或手术修补漏口。
4. 癫痫持续状态：围术期规范使用抗癫痫药物（ASM），术中 ECoG 发现棘波时予以切除 / 热凝；术后持续状态按指南静脉用药 + 气道管理。
5. 功能缺损：术前精准定位、术中监测、微创手术；术后早期康复与功能训练。

典型病种处理要点（速览）

术后评估与随访

• 影像学：术后 24～72 h MRI（增强）融合评估切除范围；肿瘤按指南定期复查。
• 脑电图：术后 3/6/12 个月复查 VEEG，评估发作控制与棘波残留。
• 神经心理与功能：定期测评认知 / 运动 / 语言 / 情绪，及时康复干预。
• 疗效分级：采用 Engel 分级或 ILAE 发作结局分级，指导后续治疗调整。