头颈肿瘤围术期静脉血栓栓塞症防治中国专家共识
一、引言
静脉血栓栓塞症（VTE）是头颈肿瘤围术期的严重并发症，包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），可显著增加患者的发病率和死亡率。本共识旨在为头颈肿瘤围术期 VTE 的防治提供科学、规范的指导，以降低 VTE 的发生风险，改善患者预后。
二、VTE 的危险因素
患者自身因素
年龄：年龄≥60 岁是 VTE 的重要危险因素，随着年龄增长，血管壁弹性降低，血液黏稠度增加，凝血功能和纤溶活性改变，VTE 发生风险升高。
肿瘤相关因素：头颈肿瘤本身的恶性程度、分期等影响 VTE 发生。晚期肿瘤患者因肿瘤细胞分泌促凝物质，激活凝血系统，同时肿瘤压迫血管，导致血流缓慢，易形成血栓。此外，某些病理类型如鳞状细胞癌，VTE 发生风险相对较高。
合并疾病：患者合并高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病，可引起血管内皮损伤、血液流变学改变，增加 VTE 风险。肥胖患者血液中脂肪含量较高，血液黏稠，也易发生 VTE。
手术相关因素
手术类型与时长：大型头颈肿瘤手术，如累及颈部大血管、需进行游离皮瓣移植等复杂手术，手术时间长，患者长时间处于制动状态，血管内皮因手术创伤暴露，激活凝血系统，VTE 发生风险显著增加。一般手术时间超过 3 小时，VTE 风险明显上升。
血管损伤：手术过程中对颈部血管的直接损伤，如血管结扎、钳夹等，可导致血管内皮细胞受损，内皮下胶原暴露，引发凝血级联反应，促进血栓形成。
术后因素：术后患者因疼痛、伤口引流等原因活动受限，长时间卧床，下肢静脉血流缓慢，易形成血栓。此外，术后感染、脱水等情况可导致血液浓缩，进一步增加 VTE 风险。
三、VTE 的风险评估
常用评估模型
Caprini 风险评估模型：广泛应用于外科手术患者 VTE 风险评估。该模型根据患者年龄、体质指数、手术类型、是否有恶性肿瘤、是否卧床等多个因素进行评分，将 VTE 风险分为低危（0 - 1 分）、中危（2 分）、高危（3 - 4 分）和极高危（≥5 分）。
Padua 预测评分：适用于内科住院患者，也可用于评估头颈肿瘤患者。通过对患者的年龄、肿瘤、心肺疾病、活动能力、静脉曲张等因素进行评分，≥4 分为高危，<4 分为低危。
动态评估：VTE 风险在围术期并非固定不变，应进行动态评估。术前根据患者基础情况进行首次评估，制定初步防治策略。术后根据患者恢复情况、是否出现并发症等因素，再次评估风险，及时调整防治措施。例如，术后出现感染、出血等情况，VTE 风险可能改变，需重新评估。
四、VTE 的预防
基本预防措施
健康教育：向患者及家属讲解 VTE 的危害、症状及预防方法，提高患者的自我预防意识。指导患者术后早期活动，如术后清醒后即进行足趾、踝关节的主动屈伸活动，逐渐增加活动量。
优化手术操作：手术医生应熟练操作，尽量缩短手术时间，减少血管损伤。术中精细止血，避免术后因出血导致的血肿压迫血管，影响血流。
术后管理：术后合理补液，避免脱水导致血液浓缩。积极治疗术后感染，保持伤口清洁，防止炎症介质刺激血管内皮，诱发血栓形成。
物理预防措施
分级加压弹力袜（GCS）：通过对下肢不同部位施加不同压力，促进下肢静脉血液回流，减少血液淤滞。根据患者腿围选择合适尺寸的 GCS，术后尽早穿戴，每天使用时间不少于 18 小时，直至患者可自由活动。
间歇充气加压装置（IPC）：通过周期性充气和放气，模拟肌肉泵作用，促进下肢静脉血流。一般术后即可使用，每次充气压力和时间根据患者情况调整，每天使用数次。
足底静脉泵（VFP）：通过对足底静脉的挤压，促进静脉血液回流。适用于不能耐受 GCS 或 IPC 的患者，术后早期开始使用。
药物预防措施
低分子肝素（LMWH）：是常用的 VTE 预防药物，具有使用方便、出血风险相对较低等优点。一般术后 12 - 24 小时开始皮下注射，根据患者体重调整剂量，如依诺肝素，每日一次，每次 40mg（体重 <50kg）、60mg（体重 50 - 100kg）或 80mg（体重> 100kg）。用药期间需监测血小板计数，警惕肝素诱导的血小板减少症。
普通肝素（UFH）：可通过静脉或皮下注射，起效迅速，但需频繁监测活化部分凝血活酶时间（APTT），调整剂量。一般皮下注射每 8 - 12 小时一次，每次 5000 - 10000IU；静脉注射首剂 5000 - 10000IU，随后以 1000 - 2000IU/h 维持。
新型口服抗凝药（NOACs）：如利伐沙班、阿哌沙班等，具有无需常规监测凝血功能、使用方便等优点。但在头颈肿瘤围术期应用时，需充分评估出血风险。例如，利伐沙班一般术后 6 - 10 小时开始口服，每日 10mg。
五、VTE 的诊断
临床表现
DVT：下肢 DVT 常见症状为下肢肿胀、疼痛、压痛，皮肤温度升高，严重时可出现下肢皮肤青紫、水疱等。上肢 DVT 相对少见，表现为上肢肿胀、疼痛、活动受限。
PE：症状多样，常见为呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽等。严重者可出现低血压、休克，甚至猝死。
辅助检查
血浆 D - 二聚体检测：敏感性高，但特异性低。D - 二聚体阴性有助于排除 VTE，但阳性不能确诊。在头颈肿瘤围术期，因手术创伤、炎症等因素，D - 二聚体常升高，需结合其他检查综合判断。
超声检查：是诊断 DVT 的首选方法，可直接观察到静脉内血栓形成，评估血栓部位、大小、形态等。对于疑似 PE 患者，超声检查可发现右心负荷增加、肺动脉高压等间接征象，有助于诊断。
CT 肺动脉造影（CTPA）：是诊断 PE 的重要检查方法，能清晰显示肺动脉内血栓位置、形态及阻塞程度。对于怀疑 PE 且无 CTPA 禁忌证的患者，应尽快进行该项检查。
磁共振静脉造影（MRV）：对于超声检查不能确诊的 DVT 患者，或对造影剂过敏者，可选择 MRV 检查，能准确显示静脉血栓情况。
六、VTE 的治疗
一般治疗：患者确诊 VTE 后，应卧床休息，避免剧烈活动，防止血栓脱落导致 PE。对于 DVT 患者，抬高患肢，促进血液回流，减轻肿胀。同时，给予吸氧、止痛等对症治疗，缓解患者症状。
抗凝治疗
初始抗凝：确诊 VTE 后，应尽快开始抗凝治疗。对于无抗凝禁忌证患者，首选 LMWH 或 UFH 进行初始抗凝。如使用 LMWH，依诺肝素剂量为 1mg/kg，每 12 小时一次（肾功能不全患者需调整剂量）；UFH 则先静脉注射负荷剂量 5000 - 10000IU，随后以 1000 - 2000IU/h 静脉泵入，根据 APTT 调整剂量。
后续抗凝：初始抗凝治疗后，可根据患者情况选择继续使用 LMWH，或转换为口服抗凝药，如华法林、NOACs 等。使用华法林时，需监测国际标准化比值（INR），目标值为 2.0 - 3.0，一般在初始抗凝 24 - 48 小时后开始口服，逐渐调整剂量。NOACs 如利伐沙班，一般第 1 - 3 周 15mg，每日 2 次，之后 20mg，每日 1 次。
溶栓治疗：主要用于大面积 PE 伴有血流动力学不稳定，或近端 DVT 患者。常用溶栓药物如尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt - PA）等。溶栓治疗需严格掌握适应证和禁忌证，密切监测出血风险。例如，rt - PA 常用剂量为 50 - 100mg，持续静脉滴注 2 小时。
手术治疗
血栓清除术：对于急性近端 DVT 患者，如存在抗凝禁忌证或抗凝治疗无效，可考虑手术取栓。手术可迅速清除血栓，恢复静脉通畅，但手术创伤较大，需谨慎选择。
下腔静脉滤器置入术：主要用于预防 PE，适用于抗凝治疗禁忌、抗凝治疗过程中仍发生血栓脱落导致 PE，或存在严重髂股静脉血栓有高度 PE 风险的患者。滤器可拦截脱落的血栓，降低 PE 发生率，但也存在滤器相关并发症风险，如血栓形成、移位等。
七、结语
头颈肿瘤围术期 VTE 的防治至关重要。通过对患者进行全面的风险评估，采取有效的预防措施，及时准确的诊断和规范的治疗，可显著降低 VTE 的发生率和死亡率，改善患者的围术期安全和预后。临床医生应依据本共识，结合患者个体情况，制定个体化的 VTE 防治方案。