2024 专家共识：牙源性上颌窦炎的多学科治疗
一、引言
牙源性上颌窦炎是因牙齿疾病引发的上颌窦炎症，发病率较高，严重影响患者生活质量。由于其涉及口腔与耳鼻喉两个学科领域，多学科协作治疗尤为重要。本共识旨在为牙源性上颌窦炎的多学科治疗提供科学、规范的指导。
二、病因与发病机制
病因
根尖周炎：上颌后牙的根尖周炎未得到及时有效治疗，炎症穿破牙槽骨壁，累及上颌窦，是牙源性上颌窦炎最常见病因。如慢性根尖周炎形成的根尖周脓肿，可直接侵犯上颌窦黏膜。
牙周炎：严重牙周炎导致深牙周袋，细菌及其毒素可通过牙周 - 牙髓交通途径或直接穿破牙槽骨，引发上颌窦炎症。
拔牙并发症：拔牙过程中，尤其是上颌磨牙，若牙根折断并进入上颌窦，或拔牙创口与上颌窦相通，未妥善处理，易导致感染，引起牙源性上颌窦炎。
其他因素：牙源性囊肿破裂、种植手术感染等也可能引发上颌窦炎。
发病机制：牙齿感染灶中的细菌、毒素等刺激物，破坏牙槽骨及上颌窦黏膜的屏障功能。细菌侵入上颌窦后，引发免疫炎症反应，导致上颌窦黏膜充血、水肿，分泌物增多，窦口引流不畅，进一步加重炎症。长期炎症刺激可使上颌窦黏膜增厚、息肉样变，甚至骨质破坏。
三、诊断
临床症状
口腔症状：患牙常有疼痛、松动，牙龈红肿、溢脓等表现。患者可能自觉口腔内有异味，尤其在晨起时明显。
鼻部症状：主要为鼻塞、流涕，鼻涕可为脓性或黏脓性，可伴有嗅觉减退。部分患者还会出现头痛，多为闷痛或胀痛，晨起时较轻，午后加重，疼痛部位多在患侧上颌窦区。
口腔检查：仔细检查上颌牙齿，确定患牙位置、牙髓活力及牙周状况。患牙可能有深龋、充填物、叩痛、松动等表现。牙龈可能有瘘管形成，挤压时有脓性分泌物溢出。
鼻科检查：前鼻镜检查可见患侧中鼻道有脓性分泌物，上颌窦区压痛。鼻内镜检查能更清晰观察鼻腔及上颌窦开口情况，了解窦口是否堵塞、黏膜有无充血、水肿、息肉样变等。
影像学检查
口腔 X 线片：可发现患牙根尖周骨质破坏、牙周膜增宽等表现，有助于确定患牙。对于怀疑牙根进入上颌窦的情况，可拍摄定位片协助诊断。
鼻窦 CT：是诊断牙源性上颌窦炎的重要检查方法。能清晰显示上颌窦内病变情况，如黏膜增厚、积液、息肉形成，以及与牙齿的关系，明确病变范围及骨质有无破坏。
四、多学科治疗策略
口腔学科治疗
患牙治疗：对于有保留价值的患牙，如根尖周炎患牙，进行完善的根管治疗。通过根管预备、消毒、充填，消除根管内感染源，促进根尖周病变愈合。对于牙周炎患牙，进行系统牙周治疗，包括洁治、刮治、根面平整等，控制牙周炎症。若患牙无法保留，应在炎症控制后及时拔除，拔牙过程中避免损伤上颌窦黏膜。
拔牙后处理：拔牙后若发现创口与上颌窦相通，应根据穿孔大小采取不同处理方法。小穿孔（直径小于 2 - 3mm），可通过咬纱布卷压迫止血，促进血凝块形成封闭创口；较大穿孔（直径大于 3 - 4mm），需进行缝合，必要时使用生物膜等材料覆盖穿孔处，防止感染进入上颌窦。
鼻科治疗
药物治疗：使用鼻用糖皮质激素喷鼻，减轻鼻腔及上颌窦黏膜炎症反应，缓解鼻塞症状。如布地奈德鼻喷雾剂，每日 1 - 2 次，每次每侧 2 喷。同时，可口服黏液促排剂，促进上颌窦分泌物排出，如桉柠蒎肠溶软胶囊。对于感染严重患者，根据细菌培养及药敏结果，选用敏感抗生素治疗，一般疗程为 7 - 14 天。
上颌窦穿刺冲洗：对于药物治疗效果不佳或上颌窦内脓性分泌物较多的患者，可进行上颌窦穿刺冲洗。通过穿刺针将生理盐水注入上颌窦，冲洗出脓性分泌物，同时可注入抗生素等药物，促进炎症消退。一般每周冲洗 1 - 2 次，根据病情决定冲洗次数。
鼻内镜手术：对于经保守治疗无效，或存在上颌窦息肉、窦口阻塞等情况的患者，可考虑鼻内镜手术。手术目的是清除上颌窦内病变组织，扩大窦口，改善引流。手术过程中需注意保护正常黏膜组织，避免损伤牙齿及周围结构。
多学科协作要点
沟通与会诊：口腔医生和鼻科医生应保持密切沟通。患者初诊时，详细询问病史，进行全面口腔和鼻科检查，及时发现可能存在的牙源性上颌窦炎。对于疑似病例，组织多学科会诊，共同制定治疗方案。
治疗顺序：一般先控制口腔感染，处理患牙，再结合鼻科治疗。如患牙存在急性炎症，先进行应急处理，如开髓引流、切开排脓等，待炎症缓解后，再进行根管治疗或拔牙。鼻科治疗在口腔治疗基础上，根据病情选择合适的药物或手术治疗。
术后随访：治疗后，口腔医生和鼻科医生共同对患者进行随访。通过临床检查、影像学检查等，观察患牙愈合情况、上颌窦炎症消退情况。一般术后 1 周、1 个月、3 个月、6 个月等定期复查，及时发现并处理可能出现的问题。
五、预防
口腔保健：加强口腔卫生宣传教育，指导患者正确刷牙、使用牙线和漱口水，保持口腔清洁。定期进行口腔检查，及时发现和治疗龋齿、牙周炎等口腔疾病，避免病情进展引发牙源性上颌窦炎。
拔牙及口腔手术规范操作：口腔医生在进行拔牙、种植等手术时，严格遵循操作规范。拔牙过程中，避免损伤上颌窦黏膜，对于可能与上颌窦相通的情况，提前做好预防措施。种植手术时，确保种植区域无感染，严格执行无菌操作。
牙病与鼻病协同治疗：对于既有口腔疾病又有鼻部疾病的患者，口腔医生和鼻科医生应协同治疗。如患者同时患有牙周炎和慢性鼻炎，在治疗牙周炎的同时，积极治疗鼻炎，防止炎症相互影响，降低牙源性上颌窦炎的发生风险。
六、结语
牙源性上颌窦炎的多学科治疗需要口腔学科与鼻科密切协作。通过准确诊断、合理的治疗策略、有效的预防措施，能够提高治疗效果，减少复发，改善患者的生活质量。临床医生应依据本共识，为患者提供个性化的多学科综合治疗方案。