口腔黏膜黑色素瘤冷冻消融治疗专家共识
一、引言
口腔黏膜黑色素瘤是一种恶性程度高、预后差的口腔恶性肿瘤。冷冻消融治疗作为一种局部物理治疗手段，在口腔黏膜黑色素瘤的综合治疗中具有一定作用。本共识旨在规范口腔黏膜黑色素瘤冷冻消融治疗的临床应用，为临床医生提供指导。
二、冷冻消融治疗的原理
细胞损伤机制：通过极低温度（通常使用液氮，温度可达 - 196℃）使肿瘤组织细胞内形成冰晶，冰晶的机械损伤作用破坏细胞结构，如细胞膜、细胞器等。同时，细胞外冰晶形成导致细胞脱水、电解质浓缩，引起细胞内环境改变，进一步损伤细胞。
微血管损伤：冷冻使肿瘤组织内微血管收缩、血流停滞，随后血管内皮细胞损伤，形成血栓，阻断肿瘤血供，导致肿瘤组织缺血缺氧坏死。
免疫调节作用：冷冻消融后，肿瘤细胞破裂释放出肿瘤相关抗原，这些抗原可激活机体免疫系统，引发抗肿瘤免疫反应，对残余肿瘤细胞起到一定的杀伤作用。
三、适应证与禁忌证
适应证
原发性口腔黏膜黑色素瘤：对于早期、病变较局限，且患者因全身状况等原因无法耐受手术切除，或拒绝手术者，冷冻消融可作为一种替代治疗方法。例如，病变仅累及口腔黏膜浅层，未侵犯深部组织及周围重要结构的患者。
复发性口腔黏膜黑色素瘤：对于术后局部复发，且再次手术困难的患者，冷冻消融可尝试用于控制局部病变发展。如复发病灶位于解剖结构复杂区域，手术难以彻底切除时。
姑息性治疗：对于晚期患者，肿瘤引起严重疼痛、出血等症状，冷冻消融可用于减轻症状，提高患者生活质量。如肿瘤侵犯神经导致剧烈疼痛，通过冷冻消融缓解疼痛。
禁忌证
全身禁忌证：患者存在严重的心、肝、肾等重要脏器功能障碍，无法耐受冷冻消融治疗；未控制的凝血功能障碍，治疗过程中易导致出血不止；严重的全身感染性疾病，冷冻消融可能导致感染扩散。
局部禁忌证：病变部位紧邻重要神经、血管等结构，冷冻消融可能导致不可逆损伤，如病变紧邻面神经、颈内动脉等；局部皮肤或黏膜存在急性炎症，此时进行冷冻消融易导致炎症扩散。
四、术前评估
临床检查：详细询问患者病史，包括肿瘤发现时间、症状变化、治疗史等。全面检查口腔黏膜病变，记录病变部位、大小、形态、颜色、边界，以及与周围组织的关系。评估患者的张口度、咬合关系等，了解肿瘤对口腔功能的影响。
影像学检查：
超声检查：可初步判断肿瘤的大小、边界、内部结构及血流情况，辅助评估肿瘤的性质和范围。对于浅表的口腔黏膜黑色素瘤，超声能清晰显示肿瘤与周围组织的关系。
磁共振成像（MRI）：能清晰显示肿瘤在软组织中的浸润范围，以及与周围神经、血管等重要结构的关系，为治疗方案制定提供重要依据。对于累及深部组织的病变，MRI 具有较高的诊断价值。
计算机断层扫描（CT）：可了解肿瘤是否侵犯骨质，以及骨质破坏的程度和范围。对于侵犯颌骨的口腔黏膜黑色素瘤，CT 检查必不可少。
病理诊断：通过活检明确肿瘤的病理类型、分化程度等。病理诊断是确诊口腔黏膜黑色素瘤的金标准，对于指导治疗方案的选择至关重要。同时，进行相关基因检测，如 BRAF、NRAS 等基因突变检测，为后续可能的靶向治疗提供依据。
五、冷冻消融治疗操作要点
冷冻设备与冷冻剂选择：常用的冷冻设备为液氮冷冻治疗仪，其具有降温速度快、制冷效果好等优点。冷冻剂为液氮，可通过特殊的冷冻探头将液氮输送至肿瘤部位，实现对肿瘤组织的冷冻。
冷冻方式与参数设定：
接触式冷冻：将冷冻探头直接接触肿瘤组织表面进行冷冻，适用于较表浅的肿瘤。冷冻参数一般为冷冻 - 复温循环 2 - 3 次，每次冷冻时间约 1 - 3 分钟，复温时间约 1 - 2 分钟。
非接触式冷冻：对于深部或体积较大的肿瘤，可采用非接触式冷冻，通过冷冻探头在肿瘤周围形成冷冻区域，使肿瘤组织降温。冷冻参数需根据肿瘤大小、部位等进行调整，通常冷冻时间相对较长，可达 3 - 5 分钟，复温时间也相应延长。
术中监测与保护：在冷冻消融过程中，可通过超声等影像学手段实时监测冷冻范围，确保冷冻区域覆盖肿瘤组织，同时避免对周围正常组织造成过度损伤。对于紧邻重要结构的肿瘤，可采用隔离保护措施，如在肿瘤与重要结构之间注入生理盐水或放置隔离材料，减少冷冻对重要结构的影响。
六、术后管理
伤口护理：术后保持口腔清洁，可用生理盐水或含漱液漱口，避免食物残渣残留引起感染。观察伤口情况，如有无出血、肿胀、疼痛等，对于伤口表面形成的水疱或血疱，应避免自行挑破，较小的水疱可自行吸收，较大的水疱可在严格无菌操作下进行抽吸。
并发症观察与处理：
疼痛：冷冻消融后，患者常出现不同程度的疼痛，一般可在数天至一周内逐渐缓解。对于疼痛明显者，可给予止痛药物对症治疗。
肿胀：局部肿胀较为常见，通常在数天至两周内逐渐消退。可采用冷敷等方法减轻肿胀，如肿胀严重影响呼吸、吞咽等功能，应及时就医处理。
出血：少量出血可通过压迫止血，如出血较多，需及时打开创口，寻找出血点进行止血处理。
感染：注意观察伤口有无红肿、渗液、发热等感染迹象，一旦发生感染，应根据细菌培养和药敏结果选用敏感抗生素进行治疗。
全身支持治疗：加强营养支持，提高患者免疫力，促进伤口愈合。对于术后身体虚弱的患者，可给予肠内或肠外营养支持。同时，鼓励患者适当休息，保持良好的心态，积极配合治疗。
随访：术后定期随访，通过临床检查、影像学检查等评估治疗效果，观察有无复发迹象。一般术后 1 个月、3 个月、6 个月、12 个月等进行随访，对于复发风险较高的患者，随访时间应适当延长。随访过程中，如发现肿瘤复发，应根据患者具体情况及时调整治疗方案。
七、冷冻消融治疗与其他治疗的联合应用
与手术治疗联合：对于部分早期口腔黏膜黑色素瘤，可先进行冷冻消融治疗，使肿瘤体积缩小，降低手术难度和风险，然后再行手术切除，以提高手术切除的彻底性。对于术后复发的患者，冷冻消融可作为手术切除困难时的补充治疗手段，控制局部病变。
与化疗联合：冷冻消融后，肿瘤细胞破裂释放出肿瘤相关抗原，可增强机体对化疗药物的敏感性。化疗可进一步杀伤残留的肿瘤细胞，两者联合应用可提高治疗效果。一般在冷冻消融术后 1 - 2 周开始进行化疗，具体化疗方案需根据患者病情和身体状况制定。
与靶向治疗联合：对于存在特定基因突变的口腔黏膜黑色素瘤患者，冷冻消融联合靶向治疗可发挥协同作用。靶向药物可特异性作用于肿瘤细胞的靶点，抑制肿瘤细胞生长和增殖，与冷冻消融共同提高对肿瘤的控制效果。在冷冻消融术后，根据基因检测结果选择合适的靶向药物进行治疗。
八、结语
口腔黏膜黑色素瘤冷冻消融治疗是一种有效的局部治疗方法，但在临床应用中需严格掌握适应证和禁忌证，做好术前评估、规范操作流程、加强术后管理，并根据患者具体情况与其他治疗方法联合应用，以提高治疗效果，改善患者预后。临床医生应依据本共识，结合患者实际情况，为患者制定个体化的综合治疗方案。