2024 SECIB 临床实践指南：第三磨牙拔除的诊断及指征
一、引言
2024 年西班牙口腔颌面外科协会（SECIB）发布的这份临床实践指南，旨在为第三磨牙拔除的诊断及指征提供科学、实用且基于循证医学的指导，帮助口腔医生做出更合理的决策。
二、第三磨牙的解剖与生理特点
解剖特点：第三磨牙（智齿）通常在 17 - 25 岁萌出，其位置和形态变异较大。牙根形态多样，可能有融合根、多根且根分叉大等情况。周围解剖结构复杂，下颌第三磨牙与下牙槽神经关系密切，上颌第三磨牙靠近上颌窦。这些解剖特点使得第三磨牙拔除手术存在一定复杂性和风险。
生理特点：在现代人类咀嚼功能中，第三磨牙所起作用相对较小。随着人类进化，颌骨逐渐变小，导致第三磨牙萌出空间不足，常出现阻生情况。
三、诊断流程
临床检查
口腔检查：全面观察口腔内第三磨牙的萌出情况，包括是否完全萌出、牙冠方向、与邻牙关系等。检查牙龈有无红肿、压痛，判断是否存在智齿冠周炎。同时，评估口腔卫生状况，查看有无食物残渣堆积。
咬合检查：分析第三磨牙与对颌牙的咬合关系，判断是否存在早接触、干扰咬合等情况。检查患者的张口度，若第三磨牙周围炎症或肿胀导致张口受限，需记录受限程度。
影像学检查
X 线片：根尖片可初步观察第三磨牙的牙根形态、长度、与邻牙牙根的关系。全景片能更全面显示双侧第三磨牙在颌骨中的位置、与周围重要结构（如下颌神经管、上颌窦）的关系，以及颌骨整体情况。
CBCT（锥形束计算机断层扫描）：对于复杂的第三磨牙情况，如牙根与下牙槽神经紧密相邻、疑似牙根进入上颌窦等，CBCT 可提供详细的三维影像信息，精确判断第三磨牙与周围结构的空间位置关系，为手术方案制定提供重要依据。
四、拔除指征
绝对指征
不可逆性病变：当第三磨牙本身患有严重龋病，无法通过常规补牙、根管治疗等方法保留时，如龋坏累及牙髓且根尖周病变严重，应考虑拔除。若发生牙髓炎、根尖周炎，经保守治疗无效，持续疼痛或反复急性发作，也需拔除。
牙周组织病变：第三磨牙周围形成无法治愈的深牙周袋，导致牙周支持组织严重破坏，牙齿松动明显，且牙周炎反复急性发作，影响患者生活质量，可作为拔除指征。
引起邻牙病变：第三磨牙阻生导致邻牙远中面龋坏、牙根吸收等不可逆损害，为保护邻牙健康，应拔除第三磨牙。例如，第三磨牙近中倾斜阻生，压迫邻牙牙根，造成邻牙牙根吸收。
囊肿或肿瘤相关：第三磨牙牙胚或周围组织引发囊肿或肿瘤，如含牙囊肿、牙源性角化囊肿等，在治疗囊肿或肿瘤时，通常需同时拔除第三磨牙，以防止病变复发。
相对指征
阻生且有症状：第三磨牙阻生，虽未引起严重病变，但反复出现冠周炎，炎症导致局部疼痛、肿胀，影响患者日常生活，可考虑拔除。阻生牙造成食物嵌塞，引起口臭、牙龈炎症等，且无法通过口腔清洁措施有效解决时，也可作为拔除的考虑因素。
正畸治疗需要：在正畸治疗计划中，若第三磨牙的存在影响牙列排齐、咬合调整，或预计会对正畸治疗效果产生不利影响，如导致前牙拥挤复发等，正畸医生可与口腔颌面外科医生共同评估后，决定是否拔除第三磨牙。
预防潜在问题：对于部分位置不佳的阻生第三磨牙，虽目前无明显症状，但基于其解剖位置和生长趋势，预估未来可能引发严重病变，如压迫下牙槽神经导致神经损伤风险高，或有穿破上颌窦引起上颌窦炎风险等，可预防性拔除。
五、特殊情况的考量
全身健康状况：患者若患有严重的全身性疾病，如未控制的糖尿病、心血管疾病、血液系统疾病等，拔牙手术可能会加重病情或引发严重并发症。此时需会同相关科室医生，评估患者全身状况能否耐受拔牙手术，必要时在病情控制稳定后再行拔牙。
年龄因素：年轻患者（一般指 18 - 25 岁）的第三磨牙拔除相对容易，术后恢复较快。随着年龄增长，第三磨牙牙根发育更成熟，与周围组织关系更紧密，拔牙手术难度增加，术后并发症风险也相应提高。因此，对于年龄较大患者的第三磨牙拔除需谨慎评估。
多生牙或额外牙的鉴别：在诊断过程中，需准确鉴别第三磨牙与多生牙或额外牙。多生牙或额外牙的形态、位置可能与正常第三磨牙不同，其拔除指征也需根据具体情况判断，不能一概而论。
六、指南的实施与应用
医生培训：口腔医生应接受关于本指南的培训，深入理解第三磨牙拔除的诊断标准和指征，提高诊断准确性和治疗决策能力。培训内容可包括理论知识讲解、病例分析讨论、模拟操作等。
患者沟通：在考虑为患者拔除第三磨牙时，医生需与患者充分沟通。向患者解释拔牙的必要性、手术过程、可能的风险及术后注意事项等，让患者充分了解治疗方案，积极参与治疗决策。
持续评估与改进：临床医生在应用本指南过程中，应持续评估第三磨牙拔除的治疗效果，收集患者反馈信息。对于指南在实际应用中发现的问题，及时反馈给相关专业组织，以便对指南进行修订和完善，不断提高临床实践水平。