2024 ADA 循证临床实践指南：青少年、成人和老年人急性牙痛的药物治疗
一、引言
2024 年美国牙科协会（ADA）发布的这份循证临床实践指南，旨在为青少年、成人和老年人急性牙痛的药物治疗提供科学、可靠的建议，帮助临床医生依据最佳证据制定合理的药物治疗方案。
二、急性牙痛常见病因及药物治疗原则
常见病因
牙体牙髓疾病：如深龋、牙髓炎、根尖周炎等。深龋接近牙髓腔，外界刺激可引发疼痛；牙髓炎多由细菌感染牙髓引起，疼痛剧烈且常为自发痛；根尖周炎则是牙髓炎症扩散至根尖周组织导致。
牙周组织疾病：牙周炎、智齿冠周炎等可导致急性牙痛。牙周炎是由牙菌斑中的微生物引起的牙周支持组织慢性炎症，当炎症急性发作时会出现疼痛；智齿冠周炎是智齿萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症。
其他原因：包括牙齿折断、牙隐裂、三叉神经痛等。牙齿折断暴露牙髓可引起疼痛；牙隐裂在咀嚼时可产生疼痛；三叉神经痛虽非牙齿本身疾病，但疼痛常与牙痛混淆。
药物治疗原则
基于病因治疗：在药物缓解疼痛的同时，应尽快明确病因并进行针对性治疗，如牙髓炎需进行根管治疗，牙周炎需进行牙周系统治疗等。
个体化用药：考虑患者年龄、健康状况、过敏史等因素，选择合适的药物及剂量。例如，老年人肝肾功能可能减退，药物代谢和排泄能力下降，用药时需调整剂量。
联合用药与单一用药：根据疼痛程度和患者具体情况，选择联合用药或单一用药。对于轻度疼痛，可先尝试单一药物治疗；中重度疼痛可能需要联合使用不同作用机制的药物以增强止痛效果。
三、不同年龄段急性牙痛药物治疗建议
青少年（12 - 17 岁）
非甾体抗炎药（NSAIDs）：是青少年急性牙痛的一线用药。如布洛芬，可有效缓解轻至中度疼痛，且具有抗炎作用。剂量通常根据体重计算，一般为每 4 - 6 小时 10mg/kg，24 小时内不超过 40mg/kg。使用时需注意胃肠道不良反应，如恶心、呕吐、腹痛等，有胃肠道溃疡病史者慎用。
对乙酰氨基酚：若患者不能耐受 NSAIDs，可选用对乙酰氨基酚。剂量为每 4 - 6 小时 10 - 15mg/kg，24 小时内不超过 75mg/kg。它主要通过抑制中枢神经系统的前列腺素合成发挥止痛作用，胃肠道不良反应相对较少，但过量使用可能导致肝损伤。
抗生素使用：一般情况下，急性牙痛无需常规使用抗生素。但如果存在明显的感染迹象，如局部肿胀、发热等，且感染可能扩散，可根据病情选用抗生素。如阿莫西林，剂量为每日 50mg/kg，分 3 - 4 次服用，对青霉素过敏者可选用阿奇霉素，剂量为第 1 天 10mg/kg，第 2 - 5 天 5mg/kg，每日 1 次。
成人（18 - 64 岁）
NSAIDs：仍是成人急性牙痛的首选药物。布洛芬常用剂量为每次 400 - 600mg，每 4 - 6 小时 1 次，24 小时内不超过 2400mg。双氯芬酸也是常用的 NSAIDs，剂量为每次 25 - 50mg，每日 3 次。使用时需注意 NSAIDs 可能引起的心血管、胃肠道、肾脏等不良反应，长期使用还可能增加出血风险。
阿片类药物：仅用于中重度疼痛且 NSAIDs 治疗无效的情况。如可待因，初始剂量为每次 15 - 30mg，每 4 - 6 小时 1 次。但阿片类药物有成瘾性、呼吸抑制等严重不良反应，使用时需严格掌握适应证，密切观察患者反应。
抗生素：对于存在明确感染且有扩散风险的成人患者，根据感染类型和严重程度选择抗生素。如口腔常见的革兰阳性菌和厌氧菌感染，可选用阿莫西林 / 克拉维酸钾，剂量为每次 500mg/125mg，每日 3 次。对青霉素过敏者，可选用甲硝唑联合阿奇霉素等替代方案。
老年人（65 岁及以上）
NSAIDs：使用 NSAIDs 时需谨慎，因老年人胃肠道、心血管和肾脏不良反应风险增加。若使用布洛芬，剂量应适当减少，如每次 200 - 400mg，每 4 - 6 小时 1 次。使用过程中需密切监测患者有无胃肠道出血、肾功能不全等不良反应。
对乙酰氨基酚：可作为老年人急性牙痛的首选药物之一，剂量为每次 325 - 650mg，每 4 - 6 小时 1 次，24 小时内不超过 3000mg。但老年人肝肾功能可能减退，使用时仍需关注药物代谢和不良反应。
阿片类药物：老年人使用阿片类药物更易出现不良反应，如便秘、头晕、呼吸抑制等。仅在其他止痛药物无效且疼痛严重影响生活质量时谨慎使用，使用过程中需密切监测患者生命体征和不良反应。
抗生素：老年人使用抗生素时，需根据肾功能调整剂量。如使用阿莫西林，肾功能正常者剂量为每次 500mg，每日 3 次；肾功能轻度减退者，剂量调整为每次 250 - 500mg，每日 2 次；肾功能中度减退者，剂量为每次 250 - 500mg，每日 1 次；肾功能重度减退者，需在医生指导下使用。
四、药物治疗的监测与注意事项
治疗效果监测：在药物治疗过程中，需密切观察患者疼痛缓解情况。若用药后疼痛未得到有效缓解，或出现疼痛加重、发热等新症状，应重新评估病情，调整治疗方案。
不良反应监测：不同药物有不同的不良反应，如 NSAIDs 的胃肠道、心血管和肾脏不良反应，阿片类药物的成瘾性、呼吸抑制等。用药过程中需告知患者可能出现的不良反应，定期检查患者的血常规、肝肾功能等指标，及时发现并处理不良反应。
药物相互作用：患者可能同时患有其他疾病并正在服用多种药物，需注意药物之间的相互作用。如 NSAIDs 与抗凝血药合用时，可能增加出血风险；阿片类药物与镇静催眠药合用，可能增强中枢抑制作用。医生在开药时应详细询问患者用药史，避免药物相互作用导致严重后果。
五、指南的应用与推广
医生培训：通过举办培训班、学术讲座等方式，对口腔医生、全科医生等进行指南培训，使其熟悉不同年龄段急性牙痛的药物治疗方案，提高临床用药的合理性和规范性。
患者教育：医生在为患者制定药物治疗方案时，应向患者详细解释药物的作用、用法、用量、可能的不良反应及注意事项等，提高患者的用药依从性和自我管理能力。
质量评估：建立相应的质量评估体系，对临床医生在急性牙痛药物治疗方面的实践进行评估，确保指南的有效实施。通过收集临床数据、患者反馈等，不断优化指南内容，提高医疗质量。