2024 意大利意见书：药物相关性颌骨坏死
一、引言
2024 年发布的意大利意见书聚焦于药物相关性颌骨坏死（MRONJ），旨在为临床医生提供全面且实用的指导，涵盖 MRONJ 的诊断、预防及治疗等关键方面，以提升对该疾病的管理水平。
二、定义与流行病学
定义：MRONJ 是指在无颌骨区域放疗史的患者中，使用特定药物后出现的颌骨暴露持续 8 周以上，且排除了其他病因导致的颌骨坏死情况。这些特定药物主要包括抗骨吸收药物（如双膦酸盐、地诺单抗）和抗血管生成药物等。
流行病学：随着此类药物在骨质疏松症、恶性肿瘤骨转移等疾病中的广泛应用，MRONJ 的发病率呈上升趋势。在接受静脉注射双膦酸盐治疗的肿瘤患者中，MRONJ 的发生率相对较高，可达 1% - 15%，而口服双膦酸盐用于骨质疏松治疗时，发病率相对较低，约为 0.01% - 0.1% 。
三、致病药物与发病机制
致病药物
双膦酸盐类：通过抑制破骨细胞活性，减少骨吸收，常用于治疗骨质疏松症和恶性肿瘤骨转移。其在骨组织中半衰期长，长期使用或高剂量应用会抑制骨转换，影响骨修复，增加 MRONJ 发生风险。
地诺单抗：一种针对核因子 - κB 受体活化因子配体（RANKL）的单克隆抗体，可抑制破骨细胞的分化和功能。与双膦酸盐类似，长期使用会干扰骨代谢平衡，导致骨修复能力下降。
抗血管生成药物：如贝伐单抗等，通过抑制肿瘤血管生成发挥抗癌作用，但同时也会影响正常组织的血管生成，导致颌骨局部血供减少，影响骨组织营养供应，增加 MRONJ 发病风险。
发病机制：目前发病机制尚未完全明确，多认为是药物对骨代谢、血管生成及免疫调节的综合影响。药物抑制破骨细胞活性，使骨吸收减少，同时干扰成骨细胞功能，导致骨转换失衡。此外，药物可能影响血管内皮生长因子等血管生成相关因子，减少颌骨血供。口腔局部创伤、感染等因素作为诱因，进一步破坏颌骨组织的修复能力，从而引发 MRONJ。
四、诊断
临床诊断：依据患者的用药史、口腔临床表现及排除其他病因进行诊断。患者有明确的使用相关药物史，口腔检查可见颌骨暴露，表面骨质粗糙，可伴有疼痛、溢脓、口臭等症状。病变初期可能仅表现为口腔黏膜红肿、压痛，随病情进展出现骨质暴露。
影像学诊断：X 线检查可发现颌骨骨质密度改变、骨小梁稀疏、骨质溶解等表现，但早期病变可能不明显。CT 检查能更清晰地显示颌骨病变范围、骨质破坏程度及与周围结构的关系，有助于评估病情严重程度。MRI 对于判断软组织受累情况及骨髓炎的存在具有重要价值。
鉴别诊断：需与其他可能导致颌骨坏死的疾病相鉴别，如放射性颌骨坏死、颌骨骨髓炎、骨肿瘤等。放射性颌骨坏死有明确的放疗史；颌骨骨髓炎多伴有明显的炎症症状，如发热、白细胞升高等；骨肿瘤通过影像学及病理检查可明确诊断。
五、预防
用药前评估：在使用相关药物前，口腔科医生与内科医生应共同评估患者的口腔健康状况及 MRONJ 发生风险。详细询问患者的口腔病史、用药史、全身健康状况等，进行全面的口腔检查，包括口腔卫生状况、牙齿松动度、牙周袋深度等。对于存在口腔疾病的患者，应在用药前进行积极治疗，如治疗龋齿、牙周炎，拔除无法保留的牙齿等。
药物管理：根据患者病情和 MRONJ 风险程度，合理选择药物及调整用药方案。对于低风险患者，可采用常规药物治疗；对于高风险患者，如肿瘤患者，可考虑降低药物剂量、延长给药间隔或更换药物。在治疗骨质疏松症时，若患者口腔状况不佳，可优先选择非双膦酸盐类药物。
口腔卫生指导：患者在用药期间，应保持良好的口腔卫生习惯。指导患者正确刷牙、使用牙线和漱口水，定期进行口腔清洁。建议患者定期到口腔科复诊，以便及时发现和处理口腔问题。
六、治疗
保守治疗：对于早期 MRONJ 患者，可采用保守治疗。保持口腔清洁，使用氯己定漱口水含漱，每日多次，以减少口腔细菌数量。对于有感染症状的患者，根据细菌培养和药敏试验结果选用敏感抗生素治疗。同时，可使用促进骨愈合的药物，如特立帕肽等，促进骨组织修复。在治疗过程中，密切观察患者病情变化，定期进行临床和影像学检查。
手术治疗：对于保守治疗无效或病情严重的患者，可考虑手术治疗。手术方式包括坏死骨切除术、清创术等。坏死骨切除术适用于病变范围较大、骨质破坏严重的患者，手术需彻底切除坏死骨组织，直至健康骨质。清创术则主要用于清除坏死组织、感染灶，促进伤口愈合。手术过程中应尽量减少对周围正常组织的损伤，术后给予抗感染、促进愈合等治疗。
多学科协作治疗：MRONJ 的治疗需要口腔科、肿瘤科、内科等多学科协作。口腔科医生负责口腔局部病变的处理，肿瘤科医生调整肿瘤治疗方案，内科医生对患者的全身状况进行评估和管理，共同制定个性化的治疗方案，提高治疗效果。
七、结语
药物相关性颌骨坏死是一个日益受到关注的临床问题。通过对致病药物的认识、规范的诊断流程、有效的预防措施及多学科协作的治疗方法，有望降低 MRONJ 的发生率，改善患者的预后。临床医生应依据该意见书，结合患者个体情况，为患者提供最佳的诊疗服务。