2020 加拿大高血压指南：难治性高血压的管理

定义与诊断阈值

• 表观 RHT：在最佳耐受剂量的≥3 种降压药（优选含利尿剂）治疗下，血压仍高于个体化靶目标；需通过诊室外血压确认，排除白大衣效应、依从性差与治疗惰性，方可诊断为真正 RHT。
• 靶目标个体化：单纯高血压＜140/90 mmHg；糖尿病 / CKD/ASCVD 等高危＜130/80 mmHg；极高危（如 SPRINT 样人群）可＜120/80 mmHg，避免单一数值定义 RHT。

诊断路径（三步法，无创优先）

1. 规范测量与排除白大衣效应
   • 金标准：24 小时 ABPM；无 ABPM 时用 HBPM（每日早晚各 2 次，连续 7 天，取后 6 天均值）；诊室血压仅作初筛，避免单次数值确诊。
   • 白大衣 RHT：诊室 BP 达标外 BP 不达标，需调整方案并加强 HBPM/ABPM 随访。
2. 评估依从性与治疗惰性
   • 核查用药清单、药片计数、电子药盒、患者报告结局；避免剂量不足、漏服、药物相互作用或不耐受未及时调整；优先使用单片复方制剂（SPC）提升依从性。
3. 筛查继发性高血压与可逆因素
   • 必查：OSA（多导睡眠监测）、原发性醛固酮增多症（PA，肾素 / 醛固酮比值、影像学）、肾血管性高血压（RVH，肾动脉超声 / MRA/CTA）、CKD（eGFR、尿白蛋白 / 肌酐）；
   • 其他：药物 / 物质（NSAIDs、糖皮质激素、酒精、拟交感药）、甲状腺 / 甲状旁腺功能异常等；建议多学科评估（心内 / 肾内 / 内分泌）。

治疗策略（分层推进，个体化优化）

• 非药物干预（全程贯穿）
  • 限钠（＜2000 mg/d）、补钾、减重、规律运动、限酒、改善睡眠与压力管理；对容量超负荷与钠潴留者尤为重要。
• 药物治疗（A‑C‑D 为基础）
  1. 三联优化：ACEI/ARB（A）+ 二氢吡啶类 CCB（C）+ 长效噻嗪样利尿剂（D，如氯噻酮 / 吲达帕胺），均滴定至最佳耐受剂量；优先 SPC 以提升依从性。
  2. 第 4 种药物选择：螺内酯、比索洛尔、多沙唑嗪、阿米洛利、可乐定均有效，螺内酯降压幅度相对更优；无 RCT 证据支持某一类优先降低心血管终点，需个体化权衡疗效与不良反应（如螺内酯监测血钾 / 肾功能）；依普利酮与螺内酯无足够头对头证据，不强制优先。
  3. 特殊人群：CKD（eGFR＜30 mL/min/1.73m²）换用袢利尿剂；PA 优先醛固酮受体拮抗剂或手术；OSA 先干预睡眠呼吸暂停，再优化降压药。
• 器械治疗
  • 经导管去肾交感神经术（RDN）、压力感受器激活疗法等，目前证据不足，加拿大未获批常规使用，仅用于临床试验或特殊个案讨论。

随访与质控

• 频率：未达标者每 2~4 周随访 1 次，调整药物与生活方式；达标后每 3~6 个月随访 1 次。
• 监测指标：BP（ABPM/HBPM 为主）、电解质、肾功能、血脂、靶器官损伤（心超、眼底、尿白蛋白 / 肌酐）；每 6~12 个月全面评估，必要时复查继发性高血压相关检查。
• 转诊指征：确诊 RHT、疑似严重继发性高血压、靶器官损伤进展、多药不耐受，建议转诊至高血压专科中心。

局限性与实施建议

• 局限性：缺乏 RCT 证据支持某类药物降低心血管终点；第 4 种药物选择依赖个体化判断；器械治疗尚未普及。
• 实施建议：① 先通过 ABPM/HBPM 确诊，再排查可逆因素；② 以 A‑C‑D 三联为基础，滴定至最佳耐受剂量；③ 第 4 种药物优先考虑螺内酯（监测血钾 / 肾功能），不耐受时换用其他类型；④ 全程强化生活方式干预，定期随访与质控。

小结与下一步