2019 ESC-HFA心力衰竭患者新型降糖药应用及安全性立场声明的解读

核心定位与证据分级（按药物类别）

关键临床建议（可直接落地）

1. SGLT-2 抑制剂的使用与安全管理
   • 启动与滴定：eGFR≥30 mL/min/1.73 m² 低剂量起始，逐步滴定至最大耐受；与 ACEI/ARB/ARNI、β 受体阻滞剂、MRA 联用，优化心衰基础治疗。
   • 安全监测：定期复查 eGFR、电解质、尿酮；警惕泌尿生殖系统感染、容量不足、酮症酸中毒（包括正常血糖性酮症）；急性病 / 手术暂停，酮症后不重启。
   • 特殊人群：老年、衰弱患者个体化评估，避免过度降压与容量不足。
2. DPP-4 抑制剂的选择与监测
   • 避免使用沙格列汀；其他品种（如西格列汀、利格列汀）可用于 T2DM 伴心衰，但需密切监测心衰症状（呼吸困难、水肿、乏力）与 NT-proBNP/BNP 变化。
   • 低血糖风险低，可与其他降糖药联用，但需注意肾功能不全时的剂量调整。
3. GLP-1 RA 的谨慎使用
   • 已确诊心衰（尤其 HFrEF）不常规推荐；T2DM+ASCVD / 高 CV 风险可用于降糖，但需严密监测心衰症状与心功能指标。
   • 常见不良反应为胃肠道反应，通常随时间缓解；避免用于有急性心衰或失代偿风险的患者。
4. 血糖与心衰协同管理目标
   • 糖化血红蛋白（HbA1c）目标个体化，一般控制在 7.0%~7.9%，避免低血糖与过高血糖；老年、衰弱、多合并症患者可适当放宽。
   • 同时优化血压、血脂、体重管理，减少心衰进展风险。

与后续指南的衔接与更新

• 2021 ESC 心衰指南、2022 AHA/ACC/HFSA 心衰指南将 SGLT-2 抑制剂（达格列净、恩格列净）列为 HFrEF 的 Ⅰ 类推荐，无论是否合并 T2DM；2023 ESC 高血压指南与 2023 ESC 糖尿病、糖尿病前期与心血管疾病指南进一步扩展其适用范围。
• 本立场声明的核心观点（SGLT-2 抑制剂的获益与安全边界、DPP-4 抑制剂的禁忌、GLP-1 RA 的慎用）仍适用于当前临床实践，但推荐强度与适用人群已显著扩大。

临床快速落地清单（门诊 / 出院时使用）

1. 评估心衰分型（HFrEF/HFpEF/HFmrEF）、eGFR、电解质、HbA1c、尿酮。
2. 优先选择 SGLT-2 抑制剂（恩格列净 / 达格列净 / 卡格列净）用于 T2DM+ASCVD / 高 CV 风险或 HFrEF（伴 / 不伴 T2DM）。
3. 避免使用沙格列汀；其他 DPP-4 抑制剂或 GLP-1 RA 仅在无更佳选择时慎用，监测心衰症状与心功能。
4. 制定 SGLT-2 抑制剂安全监测计划（eGFR、电解质、尿酮、感染、酮症）。
5. 急性病 / 手术暂停 SGLT-2 抑制剂，酮症后不重启；出院时告知患者识别心衰恶化与紧急就医指征