2020 FSC专家共识：门诊射血分数降低心力衰竭患者肾功能恶化的管

核心定义与评估

• WRF 定义（临床研究常用）：干预后 15~30 天内 eGFR 下降 20%~30% 或血肌酐升高＞0.3 mg/dL；门诊需结合基线趋势与临床状态综合判断，避免孤立解读单次值。
• 评估维度：基线肾功能（eGFR / 肌酐 / 血钾）、容量状态（充血 / 脱水）、血压（含立位）、合并症（糖尿病、高龄、CKD）、肾毒性药物（NSAIDs、造影剂等）、急性诱因（感染、腹泻、发热）。
• 监测建议：GDMT 启动 / 滴定后 1 周复查肌酐 / 血钾；稳定者每 3~6 个月；高危人群（eGFR＜60、高龄、糖尿病、近期强利尿）加密随访；必要时加测胱抑素 C、尿白蛋白 / 肌酐比（UACR）以更精准评估肾损伤。

紧急转诊与住院指征（立即处理）

• 严重 WRF：肌酐升幅＞100% 或绝对值＞310 μmol/L（3.5 mg/dL）、eGFR＜20 mL/min/1.73 m²；
• 危及生命的高钾血症（K⁺＞6.0 mmol/L、伴心电图改变）；
• 顽固性充血、心源性休克、严重低血压伴灌注不足；
• 急性肾损伤需肾脏替代治疗（RRT）；
• 呋塞米等效剂量＞250 mg/d、依从性差、衰弱 / 失能、反复住院。

分层管理路径（按临床表型）

GDMT 的维持与滴定要点

• RAASi/ARNI/β 受体阻滞剂 / MRA：即使出现 WRF，只要无严重高钾、顽固性低血压或严重肾衰，仍应维持并滴定至最大耐受剂量，其获益远大于短期肾功能波动；肌酐升幅≤50%、K⁺≤5.5 mmol/L 通常可接受，无需停药。
• 利尿剂：根据容量状态个体化调整，避免过度利尿导致肾灌注不足；袢利尿剂耐药时，可联用噻嗪类或换用托伐普坦；稳定后逐步降至维持量，以 “干体重” 为目标。
• SGLT2i：共识发布时证据尚有限，但后续研究证实其对心肾的保护作用；目前建议在 eGFR≥20~25 mL/min/1.73 m² 的 HFrEF 患者中使用，监测脱水、泌尿生殖系感染与酮症酸中毒。

特殊场景处理

• 造影剂相关肾损伤（CIN）：术前评估 eGFR，避免使用高渗造影剂；术前水化；术后 48~72 小时复查肌酐；必要时暂停肾毒性药物。
• 老年 / 衰弱患者：个体化滴定 GDMT，避免过度降压与利尿；加强营养支持与康复训练；多学科协作管理合并症。
• 终末期 CKD（eGFR＜20 mL/min/1.73 m²）：转诊心肾联合门诊；评估 RRT 指征；GDMT 需在心衰与肾病专家共同决策下使用，权衡获益与风险。

执行清单（一页式）

1. 分级：判断是否为紧急情况（严重 WRF、高钾、休克），是则立即转诊；否则按充血 / 脱水 / 低血压 / 高钾分层处理。
2. 基础措施：停用肾毒性药物；纠正急性诱因；启动针对性容量管理与血压控制。
3. GDMT 维护：肌酐升幅≤50%、K⁺≤5.5 mmol/L 时维持 / 滴定；严重异常时临时减量 / 暂停，稳定后重启。
4. 监测与随访：加密复查肌酐 / 血钾；无效则住院；稳定后回归常规随访。