一、方案背景与核心目标
高血压是县域人群最常见的慢性病，也是脑卒中、心肌梗死、慢性肾脏病等严重并发症的首要危险因素，其致残率、致死率高，但县域内普遍存在群众认知不足、基层诊疗能力薄弱、患者治疗依从性差、随访管理不规范等问题，导致知晓率、治疗率和控制率均偏低。为此，方案核心目标明确为三点：一是构建“县-乡-村”三级分工协作的分级诊疗机制，优化医疗资源配置；二是提升县域高血压筛查、诊断、治疗及管理的规范化水平，提高整体控制率；三是通过全周期管理降低心脑血管事件发生率，减轻患者及社会医疗负担。
二、三级医疗机构功能定位
基于县域医疗资源分布特点，明确村卫生室、乡镇卫生院、县级医院的差异化职责，形成“网底筛查随访-中间诊疗管理-核心攻坚救治”的协同体系，确保各环节无缝衔接：
（一）村卫生室：网底基础，聚焦筛查与随访
作为最基层服务单元，核心承担“早识别、强随访、促依从”职责：一是开展高血压健康宣教，提升群众低盐饮食、规律运动等健康意识；二是针对高危人群进行初步筛查，识别疑似高血压患者；三是对已确诊的稳定期患者进行长期随访，包括定期监测血压、指导生活方式、监督用药依从性，避免擅自停药或调药；四是根据患者病情变化及时启动上转流程，或在上级医师指导下调整用药；五是有条件的可开展中医药早期干预，如食疗建议、穴位按摩等。针对村医操作特点，方案建议配备智能辅助设施，方便信息上传与查询。
（二）乡镇卫生院：中间枢纽，聚焦诊断与规范管理
扮演“承上启下”关键角色，核心职责包括：一是开展辖区内高血压常规筛查和初步诊断，具备血常规、尿常规、血生化、心电图等基础检查能力，可完成简易高血压危险分层；二是参照基层高血压诊疗指南，对患者进行规范化药物治疗，优先选用医保内国家基本药物；三是接收县级医院下转的诊断明确、病情稳定的患者，开展后续随访管理和并发症初步筛查；四是指导村卫生室开展工作，负责村级医务人员中医药技术培训；五是建立患者健康档案和专病档案，及时录入电子信息并与居民健康档案衔接，实现动态跟踪。
（三）县级医院：核心诊疗，聚焦攻坚与技术支撑
作为县域高血压诊疗核心，负责解决复杂病例和技术难题：一是承担高血压急症、合并心脑血管疾病、难治性高血压等重症患者的救治；二是对基层转诊的初诊患者进行全面评估，包括血压水平、危险因素、靶器官损害及合并疾病，制定个体化治疗方案，有中医药服务能力的需结合辨证分型制定中西医结合方案；三是接收基层上转的疑难病例，如疑似继发性高血压、血压波动难以控制或出现严重药物不良反应的患者，必要时向上级医院转诊；四是对乡镇卫生院、村卫生室进行技术指导和业务培训，开展质量控制；五是牵头建立县域高血压管理信息平台，推动诊疗数据互联互通。加入县域医共体的社会办医疗机构可参照执行。
三、分级诊疗路径与双向转诊标准
（一）核心诊疗路径
构建“筛查-诊断-治疗-管理-转诊”全流程闭环：①筛查阶段：村卫生室督导高危人群到乡镇卫生院筛查，识别疑似患者；②诊断阶段：乡镇卫生院初步诊断，复杂或疑难病例上转至县级医院明确诊断；③治疗阶段：县级医院制定方案，急症或重症患者在县级医院救治，稳定后下转；④管理阶段：乡镇卫生院或村卫生室开展长期随访管理，动态调整方案；⑤转诊阶段：根据病情变化双向流转，确保重症及时救治、轻症就近管理。
（二）双向转诊标准
1. 上转标准（基层→上级）： - 村卫生室→乡镇卫生院：初次筛查疑诊高血压或高危人群需明确诊断者；血压控制不佳、出现药物不良反应需调整方案者；重度高血压缺乏药物控制者；疑似高血压急症及亚急症者。 - 乡镇卫生院→县级医院：初诊患者血压≥180/110mmHg经短期处理无法控制，或发病年龄＜30岁、妊娠哺乳期女性、伴大量蛋白尿等疑似继发性高血压特征者；随访中3种及以上降压药足量使用1个月仍未达标，或出现心脑肾并发症、难以处理的药物不良反应者；急诊情况（如血压≥180/110mmHg伴剧烈头痛、呕吐、肢体瘫痪，或意识模糊、胸背部剧痛等）；有中医药治疗需求但基层无法满足，或中医药治疗效果不佳者。其中急性冠脉综合征疑似患者需最快速度转诊至有PCI能力的机构。
2. 下转标准（上级→基层）： - 县级医院→乡镇卫生院：诊断明确、治疗方案固定且病情稳定者；合并并发症经治疗后稳定者；中医药治疗方案确定且病情稳定者，适合基层后续诊疗者。 - 乡镇卫生院→村卫生室：诊断明确、治疗方案稳定，近期无需调整，仅需长期随访和用药督导的患者。
四、筛查、诊断与评估规范
（一）重点人群筛查
采用机会性筛查与诊室筛查结合，优先覆盖高危人群，包括：高血压前期（收缩压120-139mmHg/舒张压80-89mmHg）、年龄≥45岁、BMI≥24kg/m²或中心性肥胖（男性腰围≥90cm、女性≥85cm）、有高血压家族史、高盐饮食、长期饮酒、吸烟、缺乏运动、长期精神紧张，以及合并血脂异常、糖尿病者。筛查频率建议：20-40岁成年人每2-5年1次，40岁及以上每年至少1次，高危人群每6个月1次，住院患者入院时或24小时内检测。
（二）诊断与风险评估
1. 诊断标准：非同日3次血压测量≥140/90mmHg即可确诊，按血压水平分为1级（140-159/90-99mmHg）、2级（160-179/100-109mmHg）、3级（≥180/≥110mmHg）及单纯收缩期高血压（≥140/＜90mmHg），收缩压与舒张压分属不同级别时以较高级别为准。 2. 血压测量规范：建议在诊室使用经国际标准化认证的全自动电子血压计，确保测量结果准确。 3. 风险分层：结合患者血压级别、危险因素（如吸烟、糖尿病）、靶器官损害（如左室肥厚、蛋白尿）及临床疾病，进行简易危险分层，为治疗方案制定提供依据。 4. 中医评估：遵循“四诊合参”，参照相关中医诊疗指南辨证分型，为中医药干预提供支撑。
五、核心治疗与管理措施
（一）稳定期治疗原则
1. 启动药物治疗时机：1级高血压低危患者先进行1-3个月生活方式干预，血压仍≥140/90mmHg时启动药物治疗；1级高血压高危患者及2级及以上高血压患者，无论危险因素如何，均立即启动药物治疗。 2. 药物选择：优先选用医保内国家基本药物，包括钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、利尿剂、β受体阻滞剂及单片固定复方制剂（SPC），尽可能选择有循证医学证据的药物。 3. 安全用药：关注药物禁忌证（如ACEI、ARB禁用于双侧肾动脉狭窄≥75%及妊娠者），高龄或虚弱老年人初始剂量宜小，降压速度不宜过快，避免低血压风险。
（二）高血压急症与亚急症处理
两者核心区别在于是否存在急性靶器官损害：血压≥180/120mmHg且伴进行性心、脑、肾功能不全者为急症，需立即静脉降压治疗；无靶器官损害者为亚急症，可口服药物治疗。基层处理要点：村卫生室或乡镇卫生院确诊急症后，立即呼叫救护车转诊，转诊前需持续监测生命体征、开通静脉通路，静脉应用降压药控制血压，严禁舌下含服短效硝苯地平；县级医院根据受累靶器官及肝肾功能选择静脉药物，在不影响脏器灌注的前提下逐步降压。
（三）中医药干预
结合患者辨证分型（如痰湿阻滞、气滞血瘀等），合理选用中药饮片、中成药，或采用针灸、穴位按摩、食疗等非药物疗法，辅助改善血压水平。基层需在县级医院指导下规范开展，定期进行中医辨证评估，血压稳定者每3个月1次，不稳定者每2周至1个月1次。
（四）全周期管理规范
1. 医疗机构管理：村卫生室、乡镇卫生院、县级医院按规定频率随访，内容包括血压监测、症状评估、药物不良反应排查、生活方式指导，年度需进行全面评估；建立电子健康档案，实现县域内信息共享。 2. 患者自我管理：指导患者使用合格上臂式自动血压计居家自测，如实记录结果；鼓励成立自我管理小组，交流经验；换季前及时复诊调整药物，避免血压波动；坚持低盐饮食、规律运动、戒烟限酒，减轻精神压力。
六、保障措施与实践意义
方案提出三大保障措施：一是信息化支撑，构建县域统一的高血压管理信息平台，实现转诊患者信息互联互通、检查结果互认；二是技术培训，由县级医院牵头开展基层医务人员诊疗技能和中医药技术培训，提升基层服务能力；三是质量控制，建立包含知晓率、治疗率、达标率、转诊率等指标的考核体系，定期评估整改。
该方案的实施，能有效破解县域高血压管理“基层能力弱、转诊不顺畅、管理不连续”的难题，通过三级协同实现“小病在基层、大病不出县、疑难转上级”，逐步提升整体控制率，从源头减少心脑血管并发症，助力“健康中国”战略在县域落地