县域冠状动脉粥样硬化性心脏病分级诊疗技术方案核心内容解读
一、核心目标与组织架构
方案核心目标是建立科学有序的分级诊疗制度，通过优化医疗资源配置、畅通双向转诊通道、强化全程管理，提升县域冠心病诊疗质量，降低病死率和医疗费用，改善患者生活质量。为保障方案落地，需成立县级冠心病分级诊疗工作领导小组和专家组，负责方案制定、资源协调、技术培训及质量控制，形成“县级统筹、乡级联动、村级网底”的组织体系。
二、三级医疗机构功能定位
基于县域医疗资源分布特点，明确村卫生室、乡镇卫生院、县级医院的差异化职责，实现“各司其职、上下协同”：
（一）村卫生室：网底筛查与基础管理
承担冠心病早期筛查和初步识别，重点关注男性＞55岁、女性＞65岁、吸烟、高血压、糖尿病等高危人群，通过问诊、简易体格检查及心电图初筛（有条件者）识别疑似患者；及时上转疑诊或病情不稳定患者，接收上级下转的稳定期患者，严格执行既定治疗方案，监督用药依从性，开展基础健康宣教（如戒烟限酒、低盐饮食），有条件的可实施中医药早期干预。
（二）乡镇卫生院：中间枢纽与规范随访
负责高危患者的识别、初步处理及上转，对村卫生室转诊患者进一步评估；承接县级医院下转的稳定期患者，开展规范化随访管理（包括症状监测、药物不良反应评估、危险因素控制）；有条件的可开展年度常规体检、运动平板试验等基础检查，组织健康教育活动，指导村卫生室开展中医药服务，做好诊疗信息上报工作。
（三）县级医院：核心救治与技术支撑
作为县域冠心病诊疗核心，承担临床确诊、急危重症救治（如急性冠脉综合征ACS）、个体化方案制定等任务，具备冠状动脉造影、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）等适宜技术开展能力；负责接收基层转诊患者，对病情复杂或治疗受限的患者向上转诊至三级医院；定期对基层医务人员进行技术培训和指导，牵头构建县域冠心病诊疗信息平台，统筹双向转诊工作，有中医药服务能力的需制定中西医结合治疗方案。
三、分级诊疗路径与双向转诊标准
（一）核心诊疗路径
构建“筛查 - 诊断 - 治疗 - 康复 - 随访”全流程路径：①筛查阶段：村卫生室、乡镇卫生院针对高危人群开展初筛，识别疑似症状；②诊断阶段：乡镇卫生院初步评估后，转诊至县级医院通过心电图、心肌酶、冠脉CTA或造影等明确诊断；③治疗阶段：县级医院开展急性期救治（如STEMI急诊PCI、溶栓）和慢性期药物治疗，复杂病例向上转诊；④康复与随访阶段：病情稳定后下转至乡镇卫生院或村卫生室，开展长期随访和康复管理。
（二）双向转诊标准
1. 上转标准： - 村卫生室→乡镇卫生院：初次筛查疑诊冠心病、需调整治疗方案或定期专科随访者； - 乡镇卫生院→县级医院：首次发作心绞痛、确诊/疑诊ACS（含UA、NSTEMI、STEMI）、心电图ST-T动态异常、陈旧性心肌梗死、新近发生/恶化心力衰竭，需进一步检查（如冠脉造影）或调整方案者，以及有中医药治疗需求但基层无法满足者； - 县级医院→三级医院：不具备急危重症救治能力、无法处理合并症、需复杂手术（如冠脉旁路移植术CABG）或新技术干预者。
2. 下转标准： - 县级医院→乡镇卫生院：诊断明确、治疗方案确定、病情稳定（如ACS急性期过后、PCI术后恢复良好），需长期随访管理的患者； - 乡镇卫生院→村卫生室：诊断明确、治疗方案固定、病情稳定，可通过基层管理维持的患者，或急性加重经治疗后稳定的患者。
特别提示：对高度疑诊ACS的患者，基层需尽可能缩短转诊时间，必要时先给予抗栓、溶栓等预处理，避免错过最佳救治时机；患者及家属有转诊意愿的，经医患沟通后可灵活调整。
四、关键保障措施
（一）信息化与技术支撑
搭建县域冠心病诊疗信息平台，整合县、乡、村三级诊疗数据，实现患者信息、检查结果、治疗方案共享；推广“心电云平台”等数字化工具，支持村卫生室、乡镇卫生院将心电图实时上传至县级医院诊断，解决基层设备和技术不足问题；县级医院牵头建立远程会诊机制，为基层提供实时技术指导。
（二）培训与能力提升
建立分层培训体系：县级医院定期对乡镇、村级医务人员开展冠心病识别、急救处理、药物管理、随访规范等培训；通过病例讨论、学术讲座、实操演练等形式，提升基层对ACS的早期识别能力和转诊效率，重点强化乡村医生对胸痛、胸闷等疑似症状的警惕性。
（三）质量控制与评估
建立质量控制指标体系，涵盖转诊率、ACS救治时效（如门 - 球时间）、病死率、药物依从性、患者满意度等；领导小组定期对各级医疗机构诊疗质量进行评估，及时整改问题；将分级诊疗执行情况纳入医疗机构绩效考核，推动方案落地。
（四）资源下沉与协同机制
依托县域医共体，推动县级医院优质医疗资源（技术、设备、人才）下沉，通过专家坐诊、查房指导等方式提升基层诊疗能力；健全村、乡、县三级协作机制，明确转诊对接人，简化转诊流程，减少中间环节，实现“小病在基层、大病不出县、疑难转上级”。
五、实践意义与实施重点
该方案针对性解决县域冠心病诊疗“基层能力弱、转诊不顺畅、管理不连续”等痛点，通过强化村级网底筛查、畅通急诊救治通道、规范长期随访管理，可有效降低农村地区冠心病病死率和致残率。实施中需重点关注三点：一是筑牢村医网底，提升早期识别能力；二是优化ACS救治流程，缩短诊疗延迟；三是强化信息化建设，实现全流程闭环管理，最终助力“健康中国”和乡村振兴战略落地。