2022 年意大利心脏病学会(SIC)与意大利医学和介入放射学会(SIRM)联合发布的该意见书第 1 部分,聚焦经导管主动脉瓣植入术(TAVI)的临床适应证、基本技术、心脏团队作用,还重点阐述了超声心动图在术前规划中的核心价值,为 TAVI 术前评估提供了清晰指引,以下是详细内容:
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TAVI 的临床指征
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核心适用人群:意见书明确 TAVI 核心用于有症状的重度主动脉狭窄(AS)患者。其中,对不适合外科主动脉瓣置换术(SAVR)的患者,若 TAVI 能改善其生活质量且预期寿命超 1 年,建议尽早实施;对 SAVR 中风险患者,TAVI 已成为可行选项;对 65 - 80 岁有症状重度 AS 患者,可自主选择 SAVR 或经股动脉 TAVI。同时,TAVI 也适用于人工生物瓣衰败患者,其瓣中瓣(ViV)技术能降低二次 SAVR 的并发症风险。不过对于年轻患者,因人工生物瓣膜耐久性问题,暂未扩大 TAVI 适应证。
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决策主体:需由心内科、心外科、麻醉科等多学科心脏团队综合评估。团队要结合患者合并症、围术期死亡风险、影像结果、入路条件等,权衡 SAVR 与 TAVI 的利弊,进而确定最佳治疗方案。
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TAVI 的基本技术要点
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入路选择:经股动脉途径是优选,具有手术时间短、术后康复快的优势,且局部麻醉配合镇静即可完成;锁骨下动脉是第二常用入路,创伤小于经心尖途径,中期效果与经股动脉途径相近;经心尖、经主动脉途径需外科操作和全身麻醉,仅用于股动脉入路存在严重血管疾病的情况,其中经心尖途径禁忌用于左室射血分数严重下降及心尖血栓患者;经腔静脉入路仅作为最后备选。
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手术关键流程:先建立合适血管入路,用导丝跨主动脉瓣并更换为弯头硬导丝减少心室损伤,同时在右心室放置临时起搏器导线备用;随后将人工生物瓣膜送至瓣环合适位置释放,球囊扩张式瓣膜需快速心室起搏辅助,自膨式瓣膜无此强制要求;术后通过影像检查评估瓣周漏情况,并排查髂 - 股动脉等血管并发症。
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心脏团队的核心作用
该团队除了前面提及的确定治疗方案外,还需全程参与术前评估、手术规划及术后随访的全流程。比如放射科医生负责解读影像数据以明确解剖结构,麻醉医生依据患者情况制定麻醉方案,护士则协同完成术前准备和术后护理等,通过多角色协作保障 TAVI 手术的安全性和有效性。
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超声心动图的术前核心作用
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评估主动脉瓣狭窄严重程度:这是术前评估的核心任务,超声心动图可通过检测瓣口流速、跨瓣压差、瓣口面积等关键指标,明确 AS 是否达到重度标准,这是判断患者是否符合 TAVI 指征的重要依据。
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评估心脏功能与合并病变:能够检测左室射血分数、心室壁厚度等,判断心脏整体功能;同时排查是否合并二尖瓣病变、三尖瓣反流等其他心脏问题,这些信息会影响手术方案的调整。
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辅助器械选择与规划:通过测量主动脉瓣环尺寸等解剖参数,为选择适配的人工瓣膜提供数据支持,避免因瓣膜尺寸不当导致瓣周漏、瓣膜错位等并发症。此外,其还可评估血管入路的血管直径等情况,辅助判断入路可行性。