2022 年国际血脂专家组(ILEP)发布的这份意见书,核心是解决他汀相关肌肉症状(SAMS)中反安慰剂/drucebo 效应的临床误判与管理问题,以此提升患者降脂治疗依从性,减少心血管不良风险,其分步诊断与管理的关键内容如下:
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核心概念界定
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他汀不耐受:需满足 4 个标准,即无法耐受至少 2 种他汀(一种为最低起始剂量,另一种为任意剂量);不耐受与他汀明确不良反应或生物标志物异常相关;减量或停药后症状、生物标志物显著改善;症状无法用药物相互作用等易感因素解释。且其分为部分不耐受(约占 95%,经干预可改善)和完全不耐受(仅 3%-5%,无法耐受任何剂量他汀)。
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反安慰剂/drucebo 效应:反安慰剂效应指患者服用无活性成分的惰性制剂时因负面预期出现不良反应;drucebo 效应指服用他汀这类活性制剂时,无论是否知晓药物种类,因对副作用的担忧而实际出现不适症状。二者常导致患者误将肌肉疼痛等症状归因为他汀,进而停药或减药。
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治疗前预防与准备
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制定个体化计划:推行个体化脂质干预计划(PLIP),记录他汀剂量、低密度脂蛋白胆固醇目标值,同时评估患者用药与不用药时的 10 年心血管风险,通过医患沟通增强患者治疗动机。
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排除可逆风险因素:提前排查并纠正可能导致肌肉症状或肌酸激酶升高的非他汀因素,比如甲状腺功能异常、维生素 D 缺乏、剧烈运动,以及与抗真菌药、大环内酯类抗生素等药物的相互作用等,避免后续误判。
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症状出现后的分步诊断与干预
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初始处理(MEDS 策略):针对怀疑他汀相关不良反应的患者,优先采用该策略。M 指尽量少中断降脂治疗,避免因贸然停药增加心血管风险;E 是向患者充分科普他汀对心血管的保护益处,缓解其对副作用的焦虑;D 即借助饮食和营养制剂辅助提升降脂效果;S 则持续监测患者症状及肌酸激酶、谷丙转氨酶等生物标志物。若患者生物标志物正常且症状可耐受,继续服用他汀通常安全,可灵活调整为减量、隔日服药或联合用药。
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区分症状严重程度处理:对于症状不可耐受或生物标志物异常的患者,需进一步针对性处理。比如肌酸激酶未超正常上限 4 倍但肌肉症状明显时,停药 2 - 4 周至症状消失,高危患者可同步启用依折麦布;肌酸激酶超正常上限 10 倍时,需立即停药并寻求多学科诊疗。
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他汀不耐受的 SLAP 流程:针对确定不耐受的患者,用 SLAP 流程优化治疗依从性,主要包括换药(换用代谢途径不同的他汀)、减量(降至可耐受剂量)、隔日服用(平衡疗效与安全性)、联用其他降脂药(如依折麦布)等方式,多数部分不耐受患者可通过该流程继续接受有效降脂治疗。
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完全不耐受的替代方案:若患者对任何他汀都不耐受,可选用依折麦布单药治疗;高风险患者可联用依折麦布与 PCSK9 抑制剂,也可选择贝派地酸,或联合贝派地酸与依折麦布,还能考虑依折麦布联合小干扰 RNA 药物英克西兰。
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全程核心原则:始终坚持 “以患者为中心”,强调他汀的心血管获益远大于潜在不良反应风险。临床中需通过常规随访监测疗效与安全性,同时持续沟通缓解患者心理负担,减少反安慰剂/drucebo 效应的影响,最终保障降脂治疗的长期连续性。