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重视动脉粥样硬化性心血管疾病合并静脉血栓栓塞症的抗栓治疗—20

作者：中华医学网发布时间：2025-12-04 07:54浏览：次

核心治疗原则
- 优先双联抗栓，严控三联治疗：共识明确反对常规用三联抗栓治疗（双联抗血小板 + 1 种抗凝药），因其会大幅提升出血风险；强烈推荐双联抗栓，即 1 种抗凝药搭配 1 种 P2Y12 抑制剂。若确实需三联抗栓，疗程需控制在 30 天内。
- 药物搭配与风险防控：双联抗栓时优先选氯吡格雷联合 1 种抗凝药；若需用阿司匹林，剂量需＜100mg/d。此外，服用两种及以上抗栓药的患者，需搭配质子泵抑制剂，且避免用其他抗炎药，以此降低胃肠道出血风险。

不同临床场景的抗栓方案

临床场景	具体治疗建议
有 VTE 病史，需行冠脉介入治疗（PCI）	若 VTE 由可逆的强诱发因素导致，可先延迟 PCI 并停用抗凝药；若需长期抗凝，PCI 后用标准剂量抗凝药 + P2Y12 抑制剂；若抗凝药需减量（如二级预防用半剂量直接口服抗凝药），则长期单用 1 种抗血小板药。
正服抗血小板药，新发 VTE	多数情况需抗凝药 + 1 种抗血小板药联用；若抗血小板药仅用于心血管一级预防，或距上次 PCI、急性冠脉综合征发作超 12 个月，可单用抗凝药。

关键用药与围术期细节
- 抗凝药物优选方向：无严重肾功能不全时，优先选直接口服抗凝药（DOAC）而非维生素 K 拮抗剂（华法林）。即便 PCI 前用了华法林，出院前也建议换成 DOAC；但胃肠道肿瘤相关 VTE 患者，首选低分子量肝素。其中利伐沙班与 P2Y12 抑制剂联用时，剂量需调为 15mg/d，肌酐清除率＜50ml/min 时减至 10mg/d。
- PCI 围术期用药管理：服用 DOAC 的患者，术前通常停用不超 36 - 48 小时；中重度肾功能不全者，尤其是用达比加群的患者，需延长停药时间。服用华法林且非紧急 PCI 的非 ST 段抬高型急性冠脉综合征患者，造影前可能需用普通肝素或低分子量肝素桥接，但 DOAC 无需桥接。
- 抗血小板药物选择：VTE 患者 PCI 后一般单用 1 种抗血小板药，首选 P2Y12 抑制剂（如氯吡格雷）。若冠脉血栓风险高、出血风险低，短期三联抗栓时，阿司匹林需用 81mg/d 的低剂量。
特殊注意事项
- 该共识的部分证据源自房颤患者 PCI 相关研究，外推至 VTE 患者时需谨慎。例如三阳性抗磷脂抗体综合征患者，部分 DOAC 效果不及华法林，需针对性调整。
- 对于接受延长期抗凝治疗的患者，需至少每年评估 1 次，或在健康状况剧变时重新评估，结合患者意愿、血栓复发风险和出血风险，共同决策是否继续用药。