一、方案背景与核心目标
血脂异常（含高胆固醇血症、高甘油三酯血症等）是ASCVD的主要危险因素，近年县域人群患病率逐年升高。但由于群众认知不足、基层诊疗能力有限、患者担心药物不良反应导致治疗依从性差，县域血脂管理控制率普遍偏低。为此，方案明确三大核心目标：一是提高血脂异常知晓率、治疗率及规范治疗率；二是建立“县-乡-村”三级协同的分级诊疗机制，优化医疗资源配置；三是通过全程管理降低ASCVD发病率、病死率，减轻医疗负担。
二、三级医疗机构功能定位
基于县域医疗资源分布特点，明确村卫生室、乡镇卫生院、县级医院的差异化职责，形成“网底筛查-中间诊疗-核心攻坚”的分工体系：
（一）村卫生室：网底督导与基础随访
作为最基层单元，核心承担4项职责：一是督导辖区群众（尤其是高危人群）定期到乡镇卫生院进行血脂筛查；二是管理已确诊的稳定期血脂异常患者，督导其按时复诊、规范用药，避免擅自停药；三是开展日常随访，记录患者症状、用药情况及生活习惯变化；四是有条件的可结合中医药开展健康宣教（如食疗建议、穴位按摩指导）和早期干预，提升群众健康意识。
（二）乡镇卫生院：筛查诊断与规范管理
扮演“中间枢纽”角色，核心职责包括：一是开展血脂异常早期筛查，完成初步诊断，具备血脂（总胆固醇TC、低密度脂蛋白胆固醇LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇HDL-C、甘油三酯TG）检测能力；二是按照县级医院制定的方案，指导监督村医开展规范诊治；三是负责接收县级医院下转的稳定期患者，进行血脂指标随访检测，酌情开展ASCVD并发症筛查；四是指导村医运用县域规范管理网络平台，实现患者信息动态跟踪；五是承担村级医务人员中医药诊疗培训，推广适宜中医药技术。
（三）县级医院：核心诊疗与技术支撑
作为县域血脂异常诊疗核心，负责解决复杂病例和技术难题：一是明确原发性/继发性高脂血症、合并ASCVD或其他危险因素患者的诊断；二是依据指南制定个体化治疗方案，有中医药服务能力的需结合患者情况制定中西医结合方案；三是开展肝肾功能、肌酸激酶等检测，监测降脂药物潜在不良反应；四是指导基层实施双向转诊，接收基层上转的疑难病例，将病情稳定患者下转至乡镇卫生院；五是牵头建立县域血脂异常规范管理网络平台，开展基层医务人员技术培训，定期评估基层诊疗质量；加入县域医共体的社会办医疗机构可参照执行。
三、分级诊疗路径与双向转诊标准
（一）核心诊疗路径
构建“筛查-诊断-治疗-随访-康复”全流程闭环管理：①筛查阶段：村卫生室督导高危人群到乡镇卫生院筛查，识别疑似患者；②诊断阶段：乡镇卫生院初步评估，复杂病例上转至县级医院明确诊断；③治疗阶段：县级医院制定个体化方案，急性期或复杂病例在县级医院治疗；④随访康复阶段：病情稳定后下转至乡镇卫生院或村卫生室，开展长期随访和健康管理，动态调整方案。
（二）双向转诊标准
1. 上转标准： - 村卫生室→乡镇卫生院：疑似血脂异常，需进一步筛查确诊者； - 乡镇卫生院→县级医院：疑为家族性高脂血症或继发性高脂血症（如合并糖尿病、肾病综合征等）；疑伴发ASCVD需确诊；随访中血脂控制不佳或出现药物不良反应；有中医药治疗需求但基层无法满足，或中医药治疗效果不佳者；不具备血脂检测条件的疑似患者。
2. 下转标准： - 县级医院→乡镇卫生院：诊断明确、治疗方案固定、病情稳定的患者；中医药治疗方案确定且病情稳定者； - 乡镇卫生院→村卫生室：病情长期稳定，仅需常规随访和用药督导的患者，实现就近医疗便利化。
四、筛查、诊断与评估规范
（一）筛查规范
1. 筛查项目：常规检测TC、LDL-C、HDL-C、TG，载脂蛋白、脂蛋白（a）等项目因临床干预手段尚不明确，不建议常规检测； 2. 筛查频率：20-40岁成年人每2-5年检测1次；40岁及以上人群每年至少1次；ASCVD高危人群每6个月1次；ASCVD患者每3-6个月1次，住院患者入院时或24小时内检测； 3. 重点人群：ASCVD病史者、合并高血压/糖尿病/肥胖/吸烟等多项危险因素者、有早发性心血管病家族史（男性直系亲属＜55岁、女性＜65岁患病）或家族性高脂血症者、皮肤/肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。
（二）诊断与风险评估
1. 诊断依据：结合病史（饮食、运动、家族史等）、体格检查（身高、体重、血压等）及血脂检测结果，参照血脂合适水平及异常切点（适用于ASCVD一级预防人群：LDL-C＜3.4mmol/L为合适，≥4.1mmol/L为升高；TC＜5.2mmol/L为合适，≥6.2mmol/L为升高）进行诊断； 2. 病因分类：分为原发性（含生活方式相关及家族性高脂血症）和继发性（由肥胖、糖尿病、甲状腺功能减退等疾病或利尿剂、糖皮质激素等药物引起）； 3. ASCVD风险分层：极高危（ASCVD患者）、高危（LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L；糖尿病患者LDL-C 1.8-4.9mmol/L且年龄≥40岁）；中低危人群需评估10年发病风险，中危且＜55岁者额外评估余生风险，明确干预强度； 4. 中医评估：遵循“四诊合参”，参照《血脂异常中西医结合诊疗专家共识》进行辨证分型，为中医药干预提供依据。
五、核心治疗与管理措施
（一）基础生活方式干预
作为所有血脂异常患者的基础治疗，贯穿全程：①饮食：低脂均衡饮食，减少高胆固醇、高糖食物摄入，增加膳食纤维；②体重管理：维持BMI 20.0-23.9kg/m²；③运动：每周5-7天、每次30分钟中等强度身体活动，ASCVD患者需先做运动负荷试验评估安全性；④戒烟限酒：避免吸烟及二手烟，高甘油三酯血症患者建议限酒或不饮酒。
（二）药物治疗原则
以LDL-C为首要干预靶点，非HDL-C为次要靶点；根据ASCVD风险分层制定治疗目标，LDL-C基线较高者至少降低50%，极高危患者需降至更低水平；优先选用他汀类药物，不耐受者可换用依折麦布等替代药物，避免盲目用药；用药期间定期监测不良反应，及时调整方案。
（三）中医药干预
结合患者辨证分型（如痰湿阻滞、气滞血瘀等），采用中药饮片、中成药、食疗、针灸、穴位按摩等适宜技术，辅助改善血脂水平，提升治疗依从性，基层需在县级医院指导下规范开展。
六、保障措施与实践意义
方案提出三大保障措施：一是信息化支撑，构建县域统一的血脂异常规范管理网络平台，实现县、乡、村信息共享；二是技术培训，由县级医院牵头开展基层医务人员诊疗技能和中医药技术培训，提升基层服务能力；三是质量控制，建立包含知晓率、治疗率、达标率、转诊率等指标的考核体系，定期评估整改。
该方案的实施，能有效破解县域血脂管理“基层能力弱、转诊不顺畅、管理不连续”的难题，通过三级协同实现“小病在基层、大病不出县、疑难转上级”，逐步提升群众血脂控制达标率，从源头减少ASCVD发生，助力“健康中国”战略在县域落地。