后路寰枢椎关节间撑开复位融合技术治疗寰枢椎脱位专家共识（2024

一、技术定义与目标

1. 彻底复位：通过关节间撑开解除前方张力带（如齿状突尖韧带、翼状韧带）的挛缩，纠正寰枢椎旋转及垂直移位，恢复寰齿前间距（ADI）至正常范围（成人＜3mm，儿童＜5mm）。
2. 稳定融合：植入椎间融合器并联合钉棒系统，分散内固定应力，提高骨性融合率，降低术后复位丢失风险。
3. 神经保护：通过精准减压解除脊髓压迫，改善神经功能，降低呼吸衰竭等严重并发症风险。

二、适应证与禁忌证

适应证

1. 结构性脱位：先天性畸形（如 Klippel-Feil 综合征）、创伤性脱位、类风湿关节炎或感染导致的寰枢椎不稳或脱位。
2. 合并颅底凹陷：尤其 Goel B 型颅底凹陷伴脊髓压迫者，PFDF 技术可通过撑开复位重建颅颈交界区解剖序列。
3. 难复性脱位：传统后路手术无法复位或需联合前路松解的病例，PFDF 技术可通过关节间松解提高复位率搜狐网。

禁忌证

1. 骨性融合：寰椎前弓与齿状突骨性融合、寰枢关节严重陷入颅内导致器械无法操作。
2. 椎动脉变异：椎动脉穿行于关节间隙或严重变异遮挡手术路径（如 Ⅲ 型高风险椎动脉）。
3. 全身禁忌：全身感染、凝血功能障碍或严重心肺功能不全无法耐受手术。

三、术前评估与准备

1. 影像学评估：
   • 核心检查：头颈 CTA（三维重建）评估椎动脉走行及变异，MRI 评估脊髓压迫程度及合并畸形（如 Chiari 畸形）。
   • 椎动脉分型：
     • 低风险型：椎动脉未遮挡关节面，可安全实施 PFDF。
     • 高风险型：椎动脉遮挡关节面，需术中特殊保护（如使用圆钝撑开器）。
     • 禁忌型：椎动脉穿行于关节间隙，需改用其他术式。
2. 神经功能评估：采用美国脊髓损伤协会（ASIA）分级系统评估术前神经功能，重点关注四肢肌力、感觉及呼吸功能。
3. 合并症管理：
   • 骨质疏松：术前补充钙剂及维生素 D，必要时使用抗骨质疏松药物。
   • 类风湿关节炎：控制炎症活动，优化免疫抑制治疗方案。

四、手术操作规范

1. 体位与入路：
   • 体位：仰卧位，颅骨牵引（1/6 体重）维持颈椎中立位。
   • 入路：后正中切口，显露寰椎后弓、枢椎椎板及双侧关节突。
2. 关键步骤：
   • 关节松解：切除寰枢关节囊及增生骨赘，暴露关节面软骨。
   • 撑开复位：使用专用撑开器（如 6mm 椎间融合器）纵向撑开关节间隙，纠正脱位并恢复椎间高度。
   • 融合固定：关节间植入自体骨或钛网融合器，联合寰椎椎弓根螺钉 - 枢椎侧块螺钉系统固定。
3. 技术要点：
   • 椎动脉保护：
     • 术前通过 CTA 三维重建规划钉道，避开椎动脉。
     • 术中使用神经电生理监测（如体感诱发电位）实时预警。
   • 关节面处理：彻底去除关节软骨，确保融合器与骨性终板紧密接触，促进骨愈合。

五、术后管理与康复

1. 监测与护理：
   • 生命体征：持续心电监护，密切观察呼吸频率及血氧饱和度，警惕延髓水肿导致的呼吸衰竭。
   • 神经功能：术后 24 小时内复查 MRI，评估脊髓减压效果；每日进行 ASIA 分级评估。
   • 切口管理：预防性使用抗生素 3-5 天，观察切口渗液及引流情况，及时处理脑脊液漏。
2. 康复计划：
   • 早期（术后 1-6 周）：
     • 颈部制动：佩戴硬质颈托，避免过度屈伸或旋转。
     • 肌肉训练：进行颈部肌肉等长收缩（如 “对抗手压” 训练），每日 3 次，每次 10 分钟。
     • 关节活动：逐步进行颈椎前屈、后伸及侧屈训练，范围控制在 10° 以内。
   • 后期（术后 6 周 - 3 个月）：
     • 抗阻训练：使用弹力带进行颈部抗阻运动，增强颈后肌群力量。
     • 功能恢复：逐步恢复日常生活活动（如梳头、穿衣），避免剧烈运动或负重。
3. 并发症处理：
   • 椎动脉损伤：
     • 术中：立即压迫止血，条件允许时缝合修补；术后行脑血管造影，必要时血管内支架置入。
     • 术后：出现眩晕、耳鸣等症状时，按急性缺血性卒中处理。
   • 脑脊液漏：
     • 保守治疗：抬高床头，腰大池引流。
     • 手术干预：术中修补硬脊膜破口，术后使用纤维蛋白胶封堵。

六、疗效评估与长期随访

1. 影像学评估：
   • 融合标准：术后 3 个月 CT 或 X 线显示寰枢关节骨性连接，动力位片无移位。
   • 复位标准：ADI＜3mm，寰枢垂直脱位指数（VAI）恢复至 0.8-1.0。
2. 临床评估：
   • 神经功能：术后 6 个月 ASIA 分级改善≥1 级为有效。
   • 生活质量：采用颈椎功能障碍指数（NDI）评估，术后 1 年 NDI 评分较术前降低≥30% 为显著改善。
3. 长期随访：
   • 宣武医院单中心数据：术后 1 年骨性融合率 100%，轻微并发症（如切口感染）发生率 3%，无内固定失败或复位丢失。
   • 对比研究：与传统后路枕颈融合术相比，PFDF 技术复位率更高（94% vs 70%），术后颈部旋转功能保留更优。

七、与其他指南的差异

1. 技术优先级：
   • 本共识：强调 PFDF 作为寰枢椎脱位的首选术式，尤其适用于合并颅底凹陷或难复性脱位的病例。
   • 其他指南：部分指南仍推荐传统后路侧块螺钉固定，未充分肯定关节间撑开的优势。
2. 椎动脉管理：
   • 本共识：详细提出椎动脉分型及针对性保护策略，降低术中损伤风险。
   • 其他指南：仅泛泛提及椎动脉保护，缺乏具体操作建议。
3. 康复方案：
   • 本共识：制定分阶段康复计划，明确各阶段训练目标及强度。
   • 其他指南：康复建议较笼统，缺乏量化指标。

八、未来研究方向

1. 生物材料创新：探索可降解融合器或载药涂层技术，促进骨愈合并减少异物反应。
2. 人工智能辅助：开发基于 CT 影像的 AI 模型，预测手术风险并优化钉道规划。
3. 多中心研究：开展前瞻性队列研究，验证 PFDF 技术的长期疗效及安全性，尤其在骨质疏松或类风湿关节炎患者中的应用价值。

总结