2024 KSM指南：骨质疏松症—第II部分

骨质疏松的诊断和评估

• 放射学评估与诊断
  • 双能 X 线吸收法（DXA）：是骨密度测量的金标准，辐射低、准确性高，用于腰椎、股骨等部位的评估，诊断基于 T 值。
  • 定量计算机断层扫描（QCT）：可测量体积骨密度，区分皮质骨和松质骨，但辐射剂量较高。
  • 定量超声（QUS）：无辐射、便携，用于足跟评估，预测骨折风险但准确性较低，韩国医保未覆盖。
• 骨转换标志物
  • 骨形成标志物：如 P1NP（I 型前胶原氨基端前肽）。
  • 骨吸收标志物：如 CTX（I 型胶原羧基端肽交联）。
  • 临床应用：可预测骨折风险，监测治疗反应，评估治疗依从性。但该指标受年龄、饮食、药物等因素影响，需标准化检测流程。
• 骨折风险评估与治疗效果
  • 风险因素：包括年龄、骨折史、低骨密度、吸烟、酗酒、家族史等。
  • 评估工具：FRAX 基于 8 项风险因素，计算 10 年主要骨质疏松性骨折风险，韩国已开发本地化模型。此外，骨超声（QUS）、骨小梁评分（TBS）可辅助评估。
  • 治疗效果评估：骨密度每 1-3 年测量一次，变化超过最小显著变化值提示疗效或失败。治疗中发生 2 次以上骨折或新发脆性骨折需警惕治疗失败。抗骨吸收药物需 CTX 下降 > 56%，促骨形成药物需 P1NP 升高 > 25%。

骨骼健康的生活方式调整

• 钙和维生素 D
  • 钙：绝经后女性每日推荐摄入量 1200mg，优先通过饮食摄取，不足时补充剂辅助。高剂量钙补充剂（>1400mg / 天）可能增加心血管风险，需谨慎。
  • 维生素 D：每日推荐 800IU，维持血 25 - 羟基维生素 D≥20ng/mL，缺乏者需补充。过量补充可能增加骨折风险，不建议健康人群常规大剂量使用。
• 其他饮食管理
  • 蛋白质：每日至少 0.9g/kg 体重，促进骨形成，但慢性肾病患者需限制。
  • 镁、钠、磷：镁辅助钙吸收；高盐饮食增加尿钙排泄，建议每日钠 < 2000mg；磷摄入与钙平衡，避免过量碳酸饮料。
  • 其他营养素：维生素 K、植物雌激素、Omega-3 脂肪酸可能有益，但证据尚不充分。
• 运动策略
  • 负重运动：如步行、跑步、跳舞，刺激骨形成，尤其青春期开始效果更佳。
  • 力量训练：哑铃、瑜伽等，增加肌肉量和骨密度，每周至少 2 次。
  • 平衡训练：太极、舞蹈等，降低跌倒风险。严重骨质疏松者避免脊柱过度弯曲、仰卧起坐等动作，运动强度需循序渐进。
• 预防跌倒：约 1/3 的 65 岁以上人群每年跌倒，50% 的 80 岁以上人群因跌倒导致骨折。可通过改善家居环境、治疗视力 / 听力问题、调整易致跌倒药物、加强平衡训练等措施预防跌倒。

骨质疏松的药物治疗

• 激素替代疗法（HRT）：有效预防绝经后女性骨丢失，降低骨折风险，改善血管舒缩症状，对正常 / 骨量减少女性有明确骨保护作用。标准剂量口服 HRT 可提高腰椎和股骨骨密度。适用人群为 50 岁左右女性首选，高龄且无法使用其他药物、激素风险低者也可考虑。
• 选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：选择性作用于骨骼雌激素受体，增加 BMD，降低椎体骨折风险，不刺激乳腺和子宫内膜。雷洛昔芬可降低椎体骨折风险 50%，对非椎体骨折效果不明确，可降低乳腺癌风险 72%。该类药物可能增加静脉血栓栓塞风险，适用于 50-60 岁女性。
• 双膦酸盐：抑制骨吸收，诱导破骨细胞凋亡，分口服和注射剂型。阿仑膦酸钠治疗 3 年使椎体 BMD 增加 8.8%，骨折风险降低 47%-51%。唑来膦酸每年注射 1 次，3 年降低椎体骨折 70%、髋部骨折 41%。口服 5 年或注射 3 年后，若 BMD 改善至 T 值 >-2.5 且无高风险，可暂停用药，期间监测骨折风险。长期使用可能引发颌骨坏死和非典型股骨骨折，需注意口腔健康。
• 地舒单抗（Denosumab）：靶向 RANKL，抑制骨吸收，适用于高骨折风险女性，每 6 个月皮下注射 60mg。10 年持续增加椎体和髋部 BMD，降低椎体骨折 68%、髋部骨折 40%。停药后需切换至双膦酸盐等抗骨吸收药物，避免快速骨丢失和骨折风险反弹。可能引起低钙血症，肾功能不全者需监测血钙。
• 甲状旁腺激素类似物（PTH）：间歇给药刺激骨形成，适用于严重骨质疏松或骨折高风险者（如 T 值 <-3.0）。