2024 REDISCOVER国际指南：边缘可切除局部晚期胰腺癌患者的围手

一、多学科协作（MDT）与术前评估

1. MDT 核心模式
   • 所有患者需经 MDT 讨论，团队包括胰腺外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、营养科及护理专家。
   • 建议在年手术量＞20 例的高手术量医疗中心开展，患者需纳入前瞻性数据库以追踪预后。
2. 术前评估体系
   • 影像学检查：基线增强 CT（层厚≤3mm）联合 MRI 及 FDG-PET，重点评估血管侵犯程度（如肠系膜上动脉包绕＞180°）及远处转移。
   • 肿瘤标志物：CA19-9 升高（＞37 U/mL）提示预后不良，需结合胆红素水平排除胆汁淤积干扰。
   • 凝血功能：术前停用抗凝药（如华法林）并桥接低分子肝素，INR 需＜1.5。
3. 新辅助治疗决策
   • 适应证：BR-PDAC 及 LA-PDAC 患者均推荐新辅助化疗 ± 放疗，方案可选 mFOLFIRINOX 或吉西他滨 + 白蛋白紫杉醇。
   • 手术时机：完成化疗后 4-8 周进行，避免延迟至＞12 周导致肿瘤进展。

二、术中护理与技术规范

1. 麻醉管理
   • 硬膜外麻醉可作为选择，尤其适用于合并慢性疼痛患者，但需警惕低血压风险。
   • 术中维持 MAP 65-75 mmHg，中心静脉压（CVP）6-12 cmH₂O，避免过度补液诱发胰瘘。
2. 手术技术要点
   • 血管重建：优先使用自体静脉移植物（如大隐静脉），人工血管需预防性使用抗生素（如头孢唑林 2g）。
   • 整体切除原则：肿瘤及受累血管需整块切除，避免分块操作增加切缘阳性率。
3. 术中监测
   • 实时监测血气分析及乳酸水平，维持 pH＞7.35、乳酸＜2 mmol/L。
   • 动脉剥离术需结合冰冻病理，若切缘阳性（R1）需扩大切除范围。

三、术后护理与并发症管理

1. 引流管管理
   • 胰管引流：术后常规留置胰管支架，若引流液淀粉酶＞3 倍血清值且持续＞3 天，诊断为胰瘘。
   • 拔除标准：胰瘘愈合后（引流液淀粉酶＜正常上限 3 倍）逐步夹闭引流管，通常在术后 2-3 周拔除。
2. 营养支持策略
   • 早期肠内营养：术后 24-48 小时启动，目标热量 25-30 kcal/kg/d，蛋白质 1.2-1.5 g/kg/d，优先选择含谷氨酰胺的配方。
   • 肠外营养补充：若肠道功能障碍持续＞7 天，联合肠外营养（PN）并监测血脂及肝功能。
3. 并发症预防与处理
   • 胰瘘：
     • 一级预防：术中使用生物蛋白胶封闭胰腺残端，术后生长抑素持续泵入（250 μg/h）3 天。
     • 治疗：胰瘘量＞500 mL/d 时行内镜下胰管支架置入，合并感染者予亚胺培南（0.5g q8h）。
   • 感染：
     • 预防性抗生素：术前 1 小时静脉输注头孢曲松（2g），术后持续 48 小时。
     • 腹腔脓肿：经皮穿刺引流联合抗生素（如哌拉西林 / 他唑巴坦 4.5g q8h）。
4. 抗凝与血栓管理
   • 静脉血栓预防：术后 12 小时开始低分子肝素（4000 IU q12h），直至出院。
   • 动脉重建患者：阿司匹林（100 mg/d）联合氯吡格雷（75 mg/d）至少 3 个月，监测 INR 及血小板聚集率。

四、术后监测与康复

1. 实验室监测
   • 肿瘤标志物：术后 2 周复查 CA19-9，若持续升高需警惕残留病灶或转移。
   • 肝功能：每日检测胆红素及转氨酶，警惕胆管吻合口狭窄。
2. 康复计划
   • 早期活动：术后第 1 天坐立，第 2 天床边站立，逐步增加步行距离至 500 米 / 日，避免腹压增加动作（如 Valsalva 动作）。
   • 心理支持：使用 HADS 量表评估焦虑抑郁，中重度患者转介心理科，必要时抗抑郁治疗（如舍曲林 50 mg/d）。

五、与其他指南的差异

1. 新辅助治疗优先级：
   • REDISCOVER 指南更强调化疗 ± 放疗的必要性，而 NCCN 指南允许直接手术（证据等级低）。
2. 抗凝策略：
   • 对于静脉重建患者，REDISCOVER 推荐短期抗凝（3 个月），而 ESMO 指南建议长期抗凝（证据等级低）。
3. 营养支持启动时间：
   • REDISCOVER 推荐术后 24-48 小时启动肠内营养，而 ESPEN 指南允许延迟至术后 72 小时。

六、未来研究方向

1. 生物标志物开发：探索循环肿瘤 DNA（ctDNA）及外泌体 miRNA 在预测新辅助治疗反应中的价值。
2. 远程监测技术：推广可穿戴设备（如无线血糖监测仪）及 AI 模型（如基于 CT 影像的肿瘤负荷评估）。
3. 再生医学结合：间充质干细胞（MSCs）联合支架修复胰腺残端，降低胰瘘发生率。

总结