左心室辅助装置植入患者术后护理专家共识

一、血流动力学监测与优化

1. 监测体系
   • 目标指标：维持心率 80-100 次 / 分、平均动脉压（MAP）70-80 mmHg、心脏指数＞2.2 L/min/m²、中心静脉压（CVP）5-15 cmH₂O。
   • 监测方法：术后早期使用床旁多导联心电监测、有创动脉血压、CVP、肺动脉压（PAP）及心脏超声，动态评估心室容量平衡及泵功能。
   • 右心功能维护：通过超声心动图监测室间隔位置，避免泵速过快导致室间隔左移；吸入一氧化氮（10-20 ppm）联合曲前列尼尔（0.625-2.5 ng/kg/min）降低肺动脉高压。
2. 泵参数调节
   • 流量与转速：根据超声心动图结果调整泵速，目标为左心室舒张末期轻微扩张、收缩末期完全收缩，同时保持主动脉瓣周期性开闭。
   • 报警处理：低流量报警需鉴别血容量不足、右心衰竭或泵血栓，结合乳酸脱氢酶（LDH）、D - 二聚体及超声综合判断。

二、凝血功能监测与抗凝管理

1. 抗凝方案
   • 桥接治疗：术后早期静脉泵入肝素，维持活化凝血时间（ACT）180-220 秒，逐步过渡至华法林，目标 INR 2.0-2.5。
   • 抗血小板治疗：阿司匹林（100 mg/d）联合华法林，高出血风险患者可单用华法林。
   • 特殊情况：全磁悬浮泵（如 HeartMate 3）是否联用抗血小板药物需个体化决策。
2. 出血与血栓管理
   • 出血监测：观察切口渗血、引流液量及全身出血倾向（如黑便、血尿），血红蛋白＜8.0 g/dl 时输注红细胞。
   • 血栓预防：定期监测 LDH（＞500 U/L 提示泵血栓）、D - 二聚体，出现流量下降、能耗升高时紧急行 CTA 确诊。

三、经皮缆线与切口护理

1. 缆线固定
   • 使用专用固定装置避免牵拉，每 2 小时检查皮肤受压情况，预防压力性损伤。
   • 每日用 2% 葡萄糖酸氯己定消毒缆线出口，银离子敷料覆盖，渗液时改用泡沫敷料。
2. 切口管理
   • 换药频率：术后 1-2 周每日换药 1-2 次，愈合后每周 1-2 次，严格无菌操作。
   • 感染监测：评估切口气味、渗出液、肿胀及肉芽组织，出现红肿、脓性分泌物时需清创并调整抗生素。

四、运动康复与营养支持

1. 早期活动
   • ICU 内康复：术后 24 小时内开始呼吸训练（腹式呼吸、咳嗽排痰），血流动力学稳定后逐步过渡至坐立、床边站立，每日 3 次，每次 10-15 分钟。
   • 出院后计划：根据 Borg 评分（12-13 级）制定行走计划，逐步增加强度，避免脊柱过度弯曲或仰卧起坐。
2. 营养管理
   • 饮食指导：高蛋白（1.2-1.5 g/kg/d）、高维生素饮食，限制钠盐（＜2 g/d），保持大便通畅以避免腹压升高。
   • 肠内营养：术后 24-48 小时内启动肠内营养，目标热量 25-30 kcal/kg/d，肠道功能障碍时联合肠外营养。

五、心理社会支持与健康教育

1. 心理护理
   • 评估患者焦虑 / 抑郁情绪，通过认知行为疗法、家庭支持及心理咨询缓解心理压力。
   • 鼓励患者参与社会活动，如心脏康复小组，提升生活质量。
2. 患者教育
   • 设备管理：指导患者及家属掌握电池更换、泵速调整、报警处理等操作，确保备用电源充足。
   • 紧急预案：培训识别血栓栓塞（如肢体发冷、胸痛）、感染（发热＞38.5℃）等症状，及时就医。

六、并发症管理与特殊场景处理

1. 右心衰竭
   • 诊断标准：CVP＞15 cmH₂O、心脏指数＜2.0 L/min/m² 且需持续正性肌力药物支持。
   • 干预措施：优化泵速、强化利尿（呋塞米 + 托伐普坦），必要时联用右心室辅助装置（RVAD）。
2. 心律失常
   • 房性心律失常：β 受体阻滞剂控制心室率，血流动力学不稳定者电复律。
   • 室性心律失常：排除泵流入道刺激后，胺碘酮（150 mg 静脉注射）或电复律。
3. 肺动脉高压
   • 处理流程：吸入一氧化氮联合口服西地那非（20 mg tid），目标平均肺动脉压＜25 mmHg。
   • 监测指标：每 12 小时评估 PVR 及右心室收缩压，PVR＞3 Wood 单位时考虑 RVAD 支持。

七、出院前考核与随访计划

1. 能力评估
   • 确认患者及家属掌握设备操作、抗凝管理、感染预防及紧急应对措施，通过模拟场景考核。
   • 评估患者运动耐力（6 分钟步行试验）、营养状态（血清白蛋白）及心理适应度。
2. 随访安排
   • 短期随访：出院后 1 周、1 个月门诊复查，监测 INR、心脏超声及泵参数。
   • 长期随访：每 3 个月评估心功能、肾功能及生活质量，建立远程监测系统（如无线血流动力学监测仪）。

八、与国际指南的差异

1. 抗凝策略：中国共识更强调早期肝素桥接华法林，而 ISHLT 指南允许直接使用新型口服抗凝药（如达比加群）。
2. 右心衰竭管理：中国共识推荐联用吸入 NO 与口服 5 型磷酸二酯酶抑制剂，而欧洲指南更倾向于单用前列环素类药物。
3. 感染防控：中国共识明确缆线感染的清创标准，而美国指南更依赖抗生素降级治疗。

总结