2024 ASBMR/BHOF立场声明：目标导向骨质疏松症治疗

一、目标导向治疗的核心框架

1. 治疗目标分层
   • 极高风险患者（如近 1 年内发生脆性骨折、骨密度 T 值≤-3.0 且合并多项危险因素）：以快速降低骨折风险为首要目标，优先选择促骨形成药物（如特立帕肽、罗莫佐单抗），可在 12-24 个月内显著提升骨密度并减少再骨折风险。
   • 高风险但无近期骨折患者：以逐步提升骨密度至安全阈值（全髋或股骨颈 T 值＞-2.5）为目标，可选择抗骨吸收药物（如地舒单抗、唑来膦酸）或序贯治疗。
   • 中低风险患者：通过生活方式干预（如钙剂、维生素 D 补充）和基础药物（如口服双膦酸盐）维持骨量，预防骨折风险升级。
2. 关键评估指标
   • 骨折风险评估：结合 FRAX 工具、椎体成像（如 VFA）及骨密度（DXA），特别关注全髋骨密度对非椎体骨折的预测价值。
   • 骨转换标志物（BTMs）：治疗前检测 P1NP（骨形成标志物）和 CTX（骨吸收标志物），治疗后 3-6 个月复查，目标为 CTX 下降＞50%（抗骨吸收药物）或 P1NP 升高＞25%（促骨形成药物）。

二、治疗策略与药物选择

1. 极高风险患者的一线治疗
   • 促骨形成药物优先：特立帕肽（每日 20μg 皮下注射）或罗莫佐单抗（每月 1 次皮下注射）可快速改善骨微结构，尤其适用于椎体骨折或骨密度极低患者。罗莫佐单抗因兼具促骨形成和抗骨吸收双重作用，可作为首选。
   • 注射型抗骨吸收药物替代：地舒单抗（每 6 个月 60mg 皮下注射）或唑来膦酸（每年 5mg 静脉输注）可作为促骨形成药物禁忌或不耐受时的替代方案。
2. 高风险患者的序贯治疗
   • 促骨形成→抗骨吸收序贯：完成 2 年特立帕肽或 1 年罗莫佐单抗治疗后，序贯地舒单抗或唑来膦酸以维持骨密度增益，避免停药后骨量快速流失。
   • 抗骨吸收→促骨形成转换：接受双膦酸盐治疗后仍发生骨折或骨密度未达标者，转换为促骨形成药物可显著提升疗效。
3. 特殊人群的个体化方案
   • 糖皮质激素性骨质疏松（GIOP）：推荐特立帕肽或地舒单抗作为一线治疗，优先于口服双膦酸盐。
   • 男性骨质疏松：治疗原则与女性一致，但需关注睾酮水平及前列腺癌风险，避免使用雌激素类药物。
   • 老年患者（＞75 岁）：优先选择注射剂型（如地舒单抗、唑来膦酸）以提高依从性，避免口服双膦酸盐的胃肠道不良反应。

三、长期管理与监测

1. 治疗监测与调整
   • 骨密度监测：每 1-2 年行 DXA 检查，重点关注全髋和股骨颈骨密度变化，若治疗后 T 值未提升或下降＞最小显著变化值（LSC），需调整方案。
   • BTMs 动态评估：每 6-12 个月检测 P1NP 和 CTX，若未达目标值，需排查依从性、药物相互作用或潜在疾病（如甲状旁腺功能亢进）。
2. 停药与药物假期
   • 双膦酸盐停药标准：口服双膦酸盐治疗 5 年或静脉双膦酸盐治疗 3 年后，若骨密度 T 值＞-2.5 且无新发骨折，可进入药物假期，期间每 6-12 个月监测骨密度和 BTMs。
   • 地舒单抗停药风险：停用地舒单抗后需立即序贯双膦酸盐，以防止骨密度骤降和椎体骨折反弹，尤其适用于治疗＞2.5 年的患者。

四、与其他指南的差异与创新

1. 与 KSM 指南的对比
   • 药物选择优先级：ASBMR/BHOF 更强调促骨形成药物在极高风险患者中的一线地位，而 KSM 指南仍以双膦酸盐为基础。
   • 序贯治疗策略：ASBMR/BHOF 推荐促骨形成→抗骨吸收序贯，而 KSM 指南更倾向于抗骨吸收药物长期维持。
2. 与亚太共识的协同
   • 极高风险患者管理：两者均建议促骨形成药物优先，并强调序贯治疗的重要性，但 ASBMR/BHOF 更详细地提出了停药后骨密度维持方案。
   • 特殊人群覆盖：ASBMR/BHOF 补充了男性和 GIOP 患者的具体建议，而亚太共识更侧重区域性医疗资源整合。

五、未来研究方向

1. 生物标志物优化：探索 sclerostin、DKK-1 等新型标志物在预测治疗反应中的价值，以实现更精准的个体化治疗。
2. 联合治疗探索：评估促骨形成药物与抗骨吸收药物短期联用的安全性（如特立帕肽 + 地舒单抗），以及新型药物（如 RANKL 抑制剂与硬化蛋白抑制剂联用）的疗效。
3. 远程监测技术：推广可穿戴设备（如无线骨密度监测仪）和 AI 模型（如基于 CT 影像的骨质量评估），提升长期管理效率。

总结