中国左心室辅助装置植入术后早期重症监护管理专家共识（2024 年

一、血流动力学监测与优化

1. 监测体系
   • 有创动脉血压：术后早期需持续监测，目标 MAP 70-90 mmHg。若 MAP<60 mmHg，需结合超声心动图及血泵参数（如流量、功率）排查低血容量、右心衰竭或泵功能异常。
   • Swan-Ganz 导管：推荐用于评估肺动脉楔压（PAOP<15 mmHg）、肺血管阻力（PVR）及右心功能，指导容量管理与血管活性药物调整。
   • 超声心动图：每日至少 1 次经胸超声（TTE），必要时行经食管超声（TEE），重点评估室间隔位置（避免左移或过度右偏）、主动脉瓣开放情况及二尖瓣反流程度。
2. 泵参数调节
   • 目标流量：心脏指数≥2.2 L/min/m²，通过斜坡试验（逐步增加泵速）滴定最优泵速，避免过度卸负荷导致右心衰竭。
   • 主动脉瓣管理：早期不强制要求主动脉瓣开放，但需避免泵速过高导致左心室过度收缩（如室间隔左移）。
   • 报警处理：低流量报警需鉴别原因（如血容量不足、右心衰竭或泵血栓），结合超声及实验室检查（如乳酸脱氢酶、D - 二聚体）综合判断。

二、呼吸与循环支持

1. 机械通气策略
   • 潮气量与压力：潮气量 6-8 ml/kg，平台压 < 20 cmH₂O，以降低 PVR 并保护右心功能。
   • 早期拔管：术前心功能较好（INTERMACS 3-4 级）且术中顺利者，建议术后 6-8 小时内拔除气管插管；多数患者需在血流动力学稳定后尽早脱机，避免高碳酸血症加重右心后负荷。
2. 血管活性药物应用
   • 右心支持：首选肾上腺素（0.02-0.2 μg/kg/min）或米力农（0.375-0.75 μg/kg/min），联合吸入一氧化氮（10-20 ppm）降低 PVR。
   • 缩血管药物：去甲肾上腺素可用于维持 MAP，但需避免过度升高 PVR，建议与肺血管扩张剂联用。

三、抗凝与出血管理

1. 抗凝方案
   • 桥接治疗：术后早期（无活动性出血时）静脉泵入肝素，维持活化凝血时间（ACT）180-220 秒，逐步过渡至口服华法林，目标 INR 2.0-3.0（根据装置类型调整）。
   • 抗血小板治疗：推荐阿司匹林（100 mg/d）联合华法林，但若存在高出血风险（如消化道溃疡），可单用华法林并严密监测。
   • 特殊情况：全磁悬浮离心泵（如 HeartMate 3）是否需联用抗血小板药物尚无明确证据，需个体化决策。
2. 出血处理
   • 输血指征：血红蛋白 < 8.0 g/dl 或合并器官灌注不足时输注红细胞，纤维蛋白原 < 1.5 g/L 时补充冷沉淀。
   • 止血药物：去氨加压素（0.3 μg/kg）用于血小板功能异常，氨甲环酸（1 g 静脉注射）可减少纤维蛋白溶解。

四、感染防控

1. 预防性抗生素
   • 围术期用药：术前 2 小时静脉输注万古霉素（1 g）预防葡萄球菌感染，术后持续 72 小时。
   • 抗真菌预防：仅推荐用于术前长期使用广谱抗生素或免疫抑制患者，如氟康唑（200 mg/d）。
2. 缆线与切口管理
   • 消毒与敷料：每日用 2% 葡萄糖酸氯己定消毒缆线出口，使用银离子敷料覆盖；若切口渗液或感染，改用泡沫敷料并增加换药频次（每日 1-2 次）。
   • 感染处理：缆线感染需清创并根据药敏调整抗生素（如万古霉素联合哌拉西林 / 他唑巴坦），严重者需移除装置。

五、并发症管理

1. 右心衰竭
   • 诊断标准：机械循环支持学术研究联盟（IMACS）标准：CVP>15 mmHg、心脏指数 < 2.0 L/min/m² 且需持续正性肌力药物支持。
   • 干预措施：优化泵速（避免过度卸负荷）、强化利尿（呋塞米 + 托伐普坦）、必要时联用右心室辅助装置（RVAD）。
2. 心律失常
   • 房性心律失常：首选 β 受体阻滞剂控制心室率，无效时联合地高辛；血流动力学不稳定者电复律。
   • 室性心律失常：首先排除泵流入道刺激或抽吸事件，稳定者给予胺碘酮（负荷量 150 mg 静脉注射），不稳定者立即电复律。
3. 血栓形成
   • 泵血栓：表现为流量下降、能耗升高、乳酸脱氢酶 > 500 U/L，需紧急行超声心动图或 CTA 确诊，必要时更换装置。
   • 外周栓塞：抗凝基础上给予全身溶栓（如阿替普酶 0.6 mg/kg），但需警惕出血风险。

六、护理与康复

1. 缆线固定
   • 使用专用固定装置避免缆线牵拉，每 2 小时检查皮肤受压情况，预防压力性损伤。
2. 早期活动
   • ICU 内康复：术后 24 小时内开始呼吸训练（如腹式呼吸），血流动力学稳定后逐步过渡至坐立、床边站立，每日至少 3 次，每次 10-15 分钟。
   • 营养支持：术后 24-48 小时内启动肠内营养，目标热量 25-30 kcal/kg/d，蛋白质 1.2-1.5 g/kg/d；若肠道功能障碍，联合肠外营养。

七、特殊场景管理

1. 肺动脉高压
   • 处理流程：吸入一氧化氮（10-20 ppm）联合口服西地那非（20 mg tid），目标平均肺动脉压 < 25 mmHg。
   • 监测指标：每 12 小时评估 PVR 及右心室收缩压，若 PVR>3 Wood 单位且右心功能恶化，考虑 RVAD 支持。
2. 肾功能不全
   • 利尿剂优化：呋塞米静脉注射（20-40 mg q6h）联合螺内酯（25-50 mg/d），若无效，改用托拉塞米（10-20 mg/d）或超滤。
   • 肾保护：避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素），维持 MAP>70 mmHg 以保证肾灌注。

八、与国际指南的差异

1. 抗凝策略：中国共识更强调早期肝素桥接华法林，而 ISHLT 指南允许直接使用新型口服抗凝药（如达比加群）。
2. 右心衰竭管理：中国共识推荐联用吸入 NO 与口服 5 型磷酸二酯酶抑制剂，而欧洲指南更倾向于单用前列环素类药物。
3. 感染防控：中国共识明确缆线感染的清创标准，而美国指南更依赖抗生素降级治疗。

九、未来方向

1. 生物标志物：探索脑钠肽（BNP）、心肌肌钙蛋白 I（cTnI）在预测右心衰竭中的价值。
2. 新型抗凝药物：评估直接口服抗凝药（DOACs）在 LVAD 患者中的安全性与有效性。
3. 远程监测：推广可穿戴设备（如无线血流动力学监测仪）以早期识别并发症。

总结