2024 ASRA/AAPM/ASIPP/IPSIS/NASS指南：皮质类固醇用于成人慢性

一、交感神经阻滞的应用原则

1. 药物选择与风险控制
   • 微粒型皮质类固醇禁忌：星状神经节阻滞中使用微粒型皮质类固醇（如曲安奈德）可能引发中枢神经系统损伤，推荐优先选择非微粒型（如地塞米松）。
   • 影像引导必要性：超声或 X 线透视引导可提高穿刺准确性，减少血管损伤风险，尤其适用于内脏交感神经阻滞。
   • 局麻药单独使用有效性：单纯局麻药（如利多卡因）已能有效缓解疼痛，皮质类固醇仅在明确存在炎症时作为辅助选择。
2. 特殊场景推荐
   • 丛集性头痛：枕大神经阻滞中加入皮质类固醇（如复方倍他米松 1ml）可显著延长疼痛缓解时间，优于单纯局麻药。
   • 偏头痛与药物过度使用性头痛：皮质类固醇无额外获益，建议仅用局麻药以降低激素相关副作用风险。

二、周围神经阻滞的操作规范

1. 影像引导技术优化
   • 超声引导优先：对于肋间神经、椎旁神经等深部阻滞，超声可实时显示胸膜和血管结构，降低气胸风险，优于 X 线透视。
   • 药物容积控制：腰椎小关节注射容积需＜1.5ml，避免关节囊破裂导致药物渗漏至硬膜外间隙。
2. 特定神经阻滞的细节
   • 腕管综合征：超声引导下注射可提高疗效，但需注意避免直接穿刺正中神经。
   • 阴部神经痛：皮质类固醇无法延长局麻药效果，反而增加感染风险，建议仅用局麻药。
   • Morton 神经瘤：超声引导下注射皮质类固醇（如曲安奈德 40mg）联合局麻药，1 年疼痛缓解率约 50%，需结合患者预期寿命个体化决策。

三、激痛点注射的争议与建议

1. 皮质类固醇的局限性
   • 无明确获益：现有证据表明，在局麻药中加入皮质类固醇（如曲安奈德 20mg）并未显著改善肌筋膜疼痛综合征的远期预后，反而可能增加皮肤萎缩、皮下脂肪坏死风险。
   • 超声引导价值：对于深部或邻近重要结构（如肺尖、血管）的激痛点，超声可精确定位，减少穿刺并发症。
2. 替代方案探索
   • 干针技术：单纯针刺激痛点可通过机械刺激触发肌肉放松，尤其适用于凝血功能异常或激素禁忌患者。
   • 富血小板血浆（PRP）：对于反复发作的慢性激痛点，PRP 注射可能通过生长因子促进修复，但需进一步研究验证。

四、并发症管理与监测

1. 全身副作用防控
   • 代谢监测：长期使用皮质类固醇（如＞3 个月）需每 3 个月检测血糖、血脂及骨密度，预防糖尿病、骨质疏松等并发症。
   • 下丘脑 - 垂体轴（HPA）抑制：累计剂量＞1000mg 泼尼松等效剂量时，需警惕肾上腺功能不全，围手术期需补充应激剂量激素。
2. 局部并发症处理
   • 感染预防：严格无菌操作，穿刺部位消毒需使用 2% 葡萄糖酸氯己定，避免同一部位短期内重复注射（建议间隔≥2 周）。
   • 神经损伤救治：若出现注射后肢体麻木或无力，需立即行神经电生理检查，早期使用神经营养药物（如甲钴胺 0.5mg/d）。

五、与其他指南的差异与创新

1. 药物选择优先级
   • 非微粒型皮质类固醇推荐：与既往指南相比，2024 版明确限制微粒型药物（如倍他米松）在神经阻滞中的使用，尤其在椎动脉附近区域。
   • 剂量精细化调整：例如，枕大神经阻滞中皮质类固醇剂量从既往的 40mg 降至 20mg，以平衡疗效与风险。
2. 技术革新
   • 人工智能辅助：通过 AI 算法分析超声图像，可自动识别神经与血管边界，提高穿刺精准度，但尚未广泛应用。
   • 远程监测系统：植入式神经刺激器联合无线传感器，可实时反馈药物扩散范围，优化后续治疗方案。

六、未来研究方向

1. 生物标志物开发
   • 探索 IL-6、TNF-α 等炎症因子水平与皮质类固醇疗效的相关性，实现个体化用药。
   • 研究 sclerostin 等骨代谢标志物，预测长期使用皮质类固醇对骨密度的影响。
2. 联合治疗策略
   • 皮质类固醇 + 抗神经病理性药物：如加巴喷丁（300mg/d）与地塞米松联用，可能通过抑制中枢敏化增强镇痛效果。
   • 再生医学结合：在激痛点注射中加入间充质干细胞（MSCs），可能通过抗炎和组织修复双重机制提升疗效。

总结