NCCN临床实践指南：系统性肥大细胞增多症（2024.V3）

治疗方案更新

• 骨痛二线治疗：对于双膦酸盐治疗后骨痛无反应的患者，或因肾功能不全不适合使用双膦酸盐的患者，推荐使用抗 RANKL 单抗（如地舒单抗），FDA 批准的生物类似药可作为合适替代品。
• 惰性和冒烟型治疗补充：对于惰性系统性肥大细胞增多症（ISM）和冒烟型系统性肥大细胞增多症（SSM）的治疗，增加 “在某些情况下有用：克拉屈滨或聚乙二醇干扰素 α-2a”。
• 侵袭性等类型治疗调整：对于侵袭性系统性肥大细胞增多症（ASM）、系统性肥大细胞增多症伴相关血液系统肿瘤（SM - AHN）以及肥大细胞白血病伴或不伴相关血液系统肿瘤（MCL±AHN）的治疗，若临床获益未达到 2013 IWG - MRT - ECNM 临床试验缓解标准的阈值，应重新分期，考虑二线治疗（多药联合化疗），并考虑同时开展异基因造血干细胞移植（HCT）。
• 药物毒性管理内容删除：删除了阿伐替尼和米哚妥林毒性管理的页面及相关内容。

不同亚型治疗推荐

• 症状性 ISM 或 SSM：推荐使用抗介质药物治疗症状，参加临床试验是首选。血小板计数≥50 x 10⁹/L 的症状性 ISM 患者，阿伐替尼也是首选。对于有严重、难治性介质症状或骨病的患者，克拉屈滨或聚乙二醇干扰素 α-2a 在特定情况下可能有用。
• ASM、SM - AHN（SM 优先于 AHN 时）和 MCL（无论是否伴有 AHN）：参加临床试验、阿伐替尼（血小板计数≥50 x 10⁹/L）和米哚妥林是首选方案；克拉屈滨和聚乙二醇干扰素 α-2a（± 泼尼松）是其他推荐方案。伊马替尼适用于罕见的特定情况，如 ASM 患者检测 KIT D816V 突变阴性或未知、伴有 FIP1L1::PDGFRA 基因融合的嗜酸性粒细胞增多症等。

药物治疗效果及安全性

• 阿伐替尼：在相关试验中，阿伐替尼治疗中重度 ISM 患者 24 周，总症状评分显著降低，血清类胰蛋白酶水平、KIT D816V 变异等位基因分数等指标也明显下降。晚期 SM 患者总体缓解率达 75%。阿伐替尼组与安慰剂组 3 级或更高级别不良事件发生率相近，常见不良事件有潮红、外周水肿等，且能显著延长患者中位总生存期。
• 米哚妥林：一项针对 116 例晚期 SM 患者的研究中，患者总体缓解率为 60%，不同亚型的晚期 SM 患者缓解率相似。但治疗会带来一些不良反应，如低级别恶心、呕吐、腹泻，以及新出现或恶化的 3 - 4 级中性粒细胞减少、贫血和血小板减少。
• 克拉屈滨：在 ISM、ASM 和 SM - AHN 患者中，缓解率分别达到 56%、50% 和 55%，能降低血清和尿液中肥大细胞激活的代谢产物，减轻肥大细胞介质释放相关症状，改善骨骼疾病和骨髓肥大细胞负担等，但治疗伴随一些 3 - 4 级毒性反应，如淋巴细胞减少、中性粒细胞减少和机会性感染。

异基因造血干细胞移植